A continuación encontrará algunos pasos para considerar si su compañía de seguros no permite inicialmente la cobertura de su atención médica en Memorial Sloan-Kettering.
- Conozca su plan de seguros: conozca el tipo de cobertura que brinda y las razones por las cuales esa cobertura es rechazada.
- Infórmese acerca de su enfermedad y cuáles son las opciones generalmente recomendadas de tratamiento. Si no ha pedido una cita en Memorial Sloan-Kettering, consulte con su médico de cabecera u oncólogo si el Memorial Sloan-Kettering ofrece tratamiento que no está disponible con médicos y hospitales que se encuentran en la red de su plan de seguro. Si tiene una cita para una consulta en Memorial Sloan-Kettering, consulte al médico si el tratamiento recomendado sólo está disponible en nuestro Centro.
- Redacte una carta de apelación y siga el proceso para presentar apelaciones, tal como lo describe su compañía de seguros. Las organizaciones como Patient Advocate Foundation (Fundación Defensora del Paciente - http://www.patientadvocate.org/ o 800-532-5274) ofrecen pautas para redactar cartas de apelación. También puede encontrar muestras de cartas de apelación en su sitio Web. Para encontrar esta información, puede buscar en la sección "Appeal Letter" de la página de inicio del sitio Web de Patient Advocate Foundation.
- Si paga gastos por cuenta propia por una consulta y los médicos de Memorial Sloan-Kettering le recomiendan tratamiento o cirugía que no está disponible en nuestra red, consulte con su médico para derivar su caso al Programa de Defensa del Paciente de Memorial Sloan-Kettering en -Administración de Casos. Este programa ayuda a los pacientes a solicitar una excepción a sus compañías de seguros para cubrir los costos de la atención recibida aquí. Estas excepciones a veces son permitidas cuando el plan de tratamiento recomendado por los médicos de Memorial Sloan-Kettering es diferente al propuesto por un oncólogo o cirujano dentro de la red.
- Hable con su empleador o sindicato para solicitarle que lo represente ante la aseguradora.
- Recuerde guardar copias de toda la correspondencia y notas de conversaciones personales y telefónicas.
Sus derechos legales
Usted tiene derecho a objetar cualquier decisión tomada por su compañía de seguros que rechace su cobertura. Comuníquese con la línea directa del Departamento de Seguros de su estado para presentar un reclamo.
El nuevo registro de reclamos de salud del Departamento de Seguros del Estado de Nueva York muestra que más de la mitad de los consumidores ganan sus apelaciones.
Si, luego de realizar algunos o todos los pasos descriptos anteriormente, su compañía de seguros continúa rechazando su acceso a Memorial Sloan-Kettering, usted puede considerar alguno de los siguientes pasos:
Presentar una queja o apelación contra su compañía de seguros de salud
La ley exige que las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) y las aseguradoras con contratos de atención médica gerenciada cuenten con procedimientos para presentar quejas. Consulte el manual de miembros de su plan de seguro médico o comuníquese con su Departamento de Servicios para Miembros para obtener información sobre sus procedimientos formales de presentación de quejas/apelaciones.
Pueden presentarse quejas por cualquier decisión, excepto por aquellas relacionadas con necesidades médicas (una "Apelación" es el proceso utilizado para objetar decisiones que determinan que algunos procesos son "médicamente innecesarios", ver más adelante).
A continuación se enumeran algunos ejemplos de reclamos que pueden objetarse mediante el procedimiento de presentación de quejas:
- Si se rechaza una solicitud de derivación a un especialista o a otro proveedor.
- Si se rechaza la cobertura porque se determina que un beneficio no está cubierto por su plan de suscripción.
- Si se rechaza la cobertura o recibe solamente una cobertura parcial para un medicamento recetado.
- Si se exige que usted abone los honorarios de un especialista más allá del copago normal.
- Si se rechaza una solicitud para una derivación fuera de la red de médicos de HMO.
- Si se restringe su internación en el hospital.
Por ley, usted tiene derecho a presentar quejas telefónicamente cuando se trata de decisiones sobre beneficios o derivaciones, y se exige que los planes de seguros cuenten con líneas directas gratuitas para esas llamadas.
Usted tiene derecho a que su queja se decida dentro de las 48 horas de haberla presentado si una mayor demora representaría un riesgo para su salud. Esto es para garantizar que su salud no se pone en peligro.
Usted puede presentar una apelación si la HMO o la aseguradora se niegan a cubrir atención médica porque la consideran médicamente innecesaria.
Usted tiene derecho a la revisión de la apelación por dichos rechazos, por parte de revisores clínicos (no financieros) para asegurarse de que esas decisiones son la mejor opción para su salud.
Tiene derecho a apelar esta decisión rápidamente (base expeditiva) si se encuentra actualmente en tratamiento o si su proveedor de servicios médicos cree que debe presentar la apelación inmediatamente. Las apelaciones expeditivas deben decidirse en el plazo de dos días hábiles.
Algunos ejemplos de procedimientos y servicios que podrían ser objetados por necesidad médica incluyen, entre otros, los siguientes:
- Transplante de médula ósea
- Resonancia magnética (MRI)
- Cirugía de reconstrucción de mamas luego de una mastectomía
- Mamografía
- Prótesis y otros dispositivos prostéticos
- Biopsias
Presentar un reclamo ante su Departamento de Seguros Estatal
Dentro del Estado de Nueva York, los consumidores que no pueden resolver sus problemas con sus HMO o aseguradoras pueden presentar un reclamo a través de los siguientes canales:
- Para planes estándar, comuníquese con el Centro de Servicios al Cliente del Departamento de Seguros del Estado de Nueva York al 800-342-3736, o visite su sitio Web.
- Para planes de atención gerenciada (por ejemplo, HMO), comuníquese con la línea directa del Departamento de Atención Gerenciada del Estado de Nueva York al 800-206-8125, o visite su sitio Web.
El Departamento de Salud del Estado de Nueva York tiene supervisión regulatoria sobre los procesos de quejas y apelaciones en virtud de la Ley de Atención Gerenciada del Estado de Nueva York.
