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Para su conveniencia, hemos incluido un glosario con términos de seguros médicos que han sido utilizados aquí y/o pueden ser utilizados en discusiones que pudiera tener con los representantes de servicio al cliente de su plan.
Administrador de Casos
Un empleado de Memorial Sloan-Kettering, generalmente una enfermera, quien hablará en su nombre ante la compañía de seguros si el tratamiento propuesto no está disponible dentro de su red de proveedores.
Asesor Financiero
Un empleado de Memorial Sloan-Kettering que se encuentra disponible para responder preguntas que usted pueda tener o para explicar los procedimientos de facturación.
Atención Gerenciada
Un plan de seguros que celebra contratos con una red de proveedores de servicios de salud. Su responsabilidad financiera es significativamente menor cuando recibe servicios dentro de la red. Las EPO, HMO, POS, y PPO son planes de atención gerenciada.
Autorización
Aprobación escrita de la compañía de seguros para recibir atención médica en Memorial Sloan-Kettering. Por favor, recuerde que se necesita una nueva autorización para cada tipo de servicio, como quimioterapia, radiación, resonancias magnéticas, tomografías computarizadas, cirugía ambulatoria y cada internación.
Compañía de Seguros
Una compañía aseguradora que emite pólizas y realiza pagos a los proveedores de servicios médicos para sus miembros.
Copagos
El copago es una tarifa fija que usted abona por servicios de atención médica de un proveedor dentro de la red para determinados servicios, como visitas a consultorios o terapia física. Por ejemplo, usted puede ser responsable de un "copago" de US $10 por cada visita a consultorios.
Coseguro
El monto (generalmente un porcentaje) que usted debe abonar por los costos de salud. Usted abona un coseguro incluso si ha alcanzado su monto deducible. Por ejemplo, usted puede que daba pagar el 20 por ciento del costo de los servicios médicos luego de alcanzar el deducible.
Deducible
El monto anual que usted debe pagar por gastos de atención médica antes de que su compañía de seguros comience a abonar los servicios médicos cubiertos.
Dentro de la red
Médicos, hospitales y otros proveedores de servicios que tienen un contrato de atención médica gerenciada con su plan de seguros. Los honorarios de estos proveedores están cubiertos por el plan. Aún así, usted puede ser responsable por algún copago.
Derivación / Remisión
El formulario de aprobación que usted recibe de su médico de cabecera para consultar con un especialista u obtener ciertos servicios. En muchos planes de atención gerenciada, usted necesita obtener un formulario o talonario de derivación antes de recibir atención de algún profesional que no sea su médico de cabecera. Si usted no cuenta con una derivación, el plan puede no abonar por su atención médica.
Fuera de la red
Médicos, hospitales y otros proveedores de servicios que no tienen un contrato de atención médica gerenciada con la compañía de seguros de un individuo. Cuando recibe atención médica "fuera de la red", usted es responsable financieramente por el pago de esos servicios.
Gastos por cuenta propia
El monto que usted debe abonar por servicios médicos y no es reembolsado por su plan de seguros.
Medicaid
Un programa que brinda beneficios médicos a personas calificadas que cuentan con un nivel bajo de ingresos y personas con discapacidades que necesitan atención médica. Los gobiernos federales y estatales comparten los costos del programa.
Medicare
Un programa federal de seguro médico que cubre los costos de internación, atención médica y algunos otros servicios relacionados para personas de 65 años o más y para personas con discapacidades.
Médico de cabecera (PCP)
Un médico general o familiar que es su médico personal y será el primer contacto dentro de un sistema de atención médica gerenciada. Normalmente, el PCP dirige el curso de su tratamiento y, en caso de necesitar atención especializada, lo refiere a otros médicos y/o especialistas en la red.
Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO)
Un plan de atención gerenciada que exige que sus miembros utilicen los servicios de su red de médicos, hospitales u otros proveedores de servicios de salud. Si usted es miembro de una HMO, debe elegir un médico de cabecera que deberá referirlo a un especialista.
Organización de Proveedor Exclusivo (EPO)
Una organización de atención gerenciada similar a una organización de proveedor preferido (PPO). Si usted es miembro de una EPO, usted puede consultar con cualquier médico en la red sin necesidad de una referido. No necesita elegir un médico de cabecera, pero no puede acceder a un proveedor fuera de la red sin autorización. Si usted recibe tratamiento de un proveedor que no pertenece a la red y no tiene una autorización para hacerlo, será responsable de todos los gastos
Organización de Proveedor Preferido (PPO)
Un plan de salud que contrata a un grupo de proveedores para que estos ofrezcan servicios médicos con descuentos. Generalmente, usted puede consultar a cualquier médico dentro de la red PPO sin necesidad de una aprobación especial, y normalmente no debe elegir un médico de cabecera. La PPO le permite buscar atención médica fuera de su red; sin embargo, en general, los beneficios son reducidos, y la parte asegurada tiene un monto mayor de gastos por cuenta propia.
Planes de Indemnización de Salud
También llamados planes de pago por servicios. Un plan de seguro que le permite consultar a los proveedores médicos que usted elija. Usted es responsable del pago de un porcentaje en los gastos totales, sin importar qué proveedor consulte.
Pre-Certificación
Obtener autorización de su plan de seguros para cualquier internación en un hospital y para procedimientos ambulatorios que figuran en su póliza.
Procedimiento o Servicio no cubierto
Un procedimiento o servicio médico que un plan de seguros considera médicamente innecesario (o experimental) y, por lo tanto, no está cubierto.
Proveedor
Cualquier profesional médico (médico, enfermera practicante, etc.) o institución (hospital, clínica, etc.) que brinda atención médica.
Punto de Servicio (POS)
Un plan de HMO que también incluye una opción de plan de indemnización. Usted puede decidir acudir a un proveedor de la red para abonar un monto menor de gastos por cuenta propia, o acudir a un proveedor fuera de la red con lo que dichos gastos serán más altos.
Red
Un grupo de médicos, especialistas, hospitales, centros para pacientes ambulatorios, farmacias, y otros proveedores que celebran contratos con una compañía de seguros para brindar servicios de salud a sus miembros.
Servicios de Recursos contra el Cáncer (CRS)
El Servicio de Recursos contra el Cáncer (CRS) es un programa de UnitedHealthcare que ofrece a los pacientes de UnitedHealthcare acceso a la red de los principales centros contra el cáncer. Los pacientes de UnitedHealthcare deben comunicarse telefónicamente con el CRS al 866-936-6002 para verificar su calificación para esta cobertura especializada.
Usual, Habitual y Razonable (UCR), o Razonable y Habitual
Todas las compañías de seguros cuentan con tarifas para cada análisis, procedimiento y servicio médico. Estas tarifas representan lo que la aseguradora considera apropiado abonar por estos servicios en la Ciudad de Nueva York. Los planes de salud cuentan con diversos métodos para determinar qué es usual y habitual. Las tarifas de Memorial Sloan-Kettering pueden ser diferentes a las de una compañía de seguros debido a la complejidad del tratamiento y a los altos niveles de atención provistos a nuestros pacientes. Si tiene beneficios fuera de la red, usted es responsable por el pago de la diferencia entre las tarifas de Memorial Sloan-Kettering y las asignaciones usuales y habituales de la aseguradora, además del copago y los costos deducibles.
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