Ниже приведены шаги, которые следует предпринять в случае, если ваше страховое общество изначально не предоставляет страховку для прохождения медицинского обслуживания в Мемориальном центре Слоуна-Кеттеринга.
- Ознакомьтесь со своим страховым планом - определите предусматриваемый тип страховки и причины отказа ее выплаты.
- Соберите информацию о своем заболевании и рекомендуемых методах лечения. Если рекомендуемый метод лечения доступен только в Мемориальном центре Слоуна-Кеттеринга, обратитесь к своему врачу в Мемориальный центр Слоуна-Кеттеринга.
- Составьте апелляционное письмо и выполните все необходимые действия по заполнению апелляционной формы, предусматриваемые вашим страховым обществом. Такие организации, как Фонд защиты прав пациентов (http://www.patientadvocate.org/ или 800-532-5274), предоставляют основные принципы написания апелляционных писем. На их веб-сайте вы сможете найти образцы писем-апелляций. Чтобы получить эту информацию, посетите веб-сайт Фонда защиты прав пациентов и на домашней странице найдите пункт "Апелляционное письмо".
- Чтобы связаться с нашим отделением ведения пациентов и получить дополнительную поддержку, обратитесь к своему лечащему врачу в Мемориальный центр Слоуна-Кеттеринга или непосредственно в отделение ведения пациентов по телефону 212-639-3111.
- Обратитесь к своему работодателю, чтобы получить информацию о том, обсуждал ли он сложившуюся ситуацию с представителем страхового общества.
- Обратитесь в свою профсоюзную организацию и узнайте, будет ли она защищать ваши интересы перед работодателем и страховым обществом.
Помните о том, что вам следует хранить копии всей корреспонденции, а также зафиксированные данные, полученные при телефонных и личных разговорах.
Ваши юридические права
У вас есть право оспаривать любые решения об отказе выплаты страховки, принятые вашим страховым обществом. Чтобы подать жалобу, позвоните по "горячей линии" местного отделения Министерства страхования.
По статистическим данным, предоставляемым отделением Министерства страхования в Нью-Йорке, потребители, подающие заявление на оспаривание решения, выигрывают процессы в большинстве случаев.
Если в вашем плане страхования здоровья предусмотрен отказ в страховой выплате для лечения в Мемориальном центре Слоуна-Кеттеринга, вы можете выполнить одно из таких действий:
Подать жалобу или апелляционное заявление на компанию, предоставляющую страховку здоровья
По законодательству организации медицинского обеспечения и страховые общества, оформляющие контракт на ведение пациентов, должны иметь порядок рассмотрения жалоб. Для получения информации о формальных процедурах подачи жалоб или апелляционных заявлений обратитесь к руководству члена в плане страхования здоровья или в отдел обслуживания членов.
Жалобу можно подать в суд для оспаривания любого решения, кроме случаев, связанных с медицинской необходимостью. ("Апелляция" является процессом, предмет которого - оспаривание решения об "отсутствии медицинской необходимости"; см. ниже.)
Ниже приведены примеры случаев подачи жалоб, предусматриваемых порядком рассмотрения жалоб, но не ограниченных ими:
- Вам отказано в направлении к специалисту или другому врачу
- Вам отказано в страховой выплате в связи с тем, что в подписанном вами плане не предусмотрено страховое пособие
- Вам отказано в страховой выплате, или же вы получили только часть страховки на приобретение медицинских препаратов, отпускаемых по рецепту
- Вам необходимо внести плату за услуги специалиста сверх стандартного совместного платежа
- Вам отказано в направлении к врачам, работающим вне сети организации медицинского обеспечения
- Ваше пребывание в медицинском учреждении сокращено
По законодательству вы обладаете правом подавать судебные жалобы по телефону в случаях решения о выплате страхового пособия или направлениях. Номер бесплатной телефонной линии, по которому можно подать судебную жалобу, должен быть указан в планах страхования.
Если задержка приведет к увеличению риска нанесения вреда вашему здоровью, вы имеете право на получение судебного решения в течение 48 часов. Эти меры применяются для обеспечения отсутствия опасности, которой подвергается ваше здоровье.
Апелляционное заявление подается, если организация медицинского обеспечения или страховое общество отказывается выплатить страховое пособие на покрытие денежных трат на лечение в случаях медицинской необходимости.
У вас есть право на подачу вашего апелляционного заявления на рассмотрение клиническим обозревателям (не финансовым обозревателям) для уверенности в том, что существующие решения об отказе приняты с максимальной выгодой для вашего здоровья.
У вас есть право на краткосрочное обжалование этого решения (срочная база), если на момент подачи заявления вы проходите курс лечения, или если ваш поставщик услуг здравоохранения обоснованно требует незамедлительного рассмотрения апелляционного заявления. Срочные апелляционные заявления должны быть рассмотрены в течение двух рабочих дней.
Примеры процедур и служб, которые не могут быть оспорены по причине медицинской необходимости, включают в себя, но не ограничиваются следующим:
- Трансплантат костного мозга
- Магнитно-резонансная интроскопия (МР-интроскопия)
- Реконструктивная операция в области груди после мастэктомии
- Маммография
- Искусственные конечности или другие элементы протезирования
- Биопсия
Подача апелляционного заявления в местное отделение Министерства страхования
В штате Нью-Йорк потребители, которые не могут решить проблемы, возникшие с организациями медицинского обеспечения или страховыми обществами, могут подать жалобу по таким каналам:
- Обладатели стандартных планов могут обратиться в Бюро потребительских служб при Министерстве страхования в Нью-Йорке по телефону 800-342-3736 или посетить их веб-сайт.
- Обладатели планов управляемого медицинского обеспечения (например, организации медицинского обеспечения) могут обратиться по горячей линии в отдел управляемого медицинского обеспечения при Министерстве страхования в Нью-Йорке 800-206-8125 или посетить их веб-сайт.
В соответствии с действующим законодательством в штате Нью-Йорк об управляемом медицинском обслуживании Государственный департамент здравоохранения в Нью-Йорке ведет регулярный контроль процессов рассмотрения жалоб и апелляционных заявлений.
