Pasos a seguir si se le niega cobertura

Los siguientes son algunos pasos a considerar si su compañía de seguro inicialmente no acepta cubrir su atención médica en Memorial Sloan Kettering.

• Infórmese acerca de su plan de seguro. Conozca el tipo de cobertura que ofrece. Entérese de los motivos por los cuales se le niega la cobertura.
• Infórmese sobre su enfermedad y cuáles son las opciones de tratamiento que generalmente se recomiendan. Si no hizo una cita en Memorial Sloan Kettering, pregunte a su médico de cabecera o a su oncólogo si Memorial Sloan Kettering ofrece tratamiento que no brinden los médicos u hospitales de la red de su plan de seguro. Si tiene una cita para una consulta en Memorial Sloan Kettering, pregunte al médico si el tratamiento recomendado es exclusivo de nuestro Centro.
• Envíe una carta de apelación y siga el proceso para presentar la apelación que proponga su compañía de seguro. Organizaciones como la Fundación Defensora del Paciente (800-532-5274) ofrecen instrucciones para escribir cartas de apelación. También puede encontrar ejemplos de cartas de apelación en el sitio web de esa misma organización. Busque en “Appeal Letter” (“Carta de apelación”) en la página de inicio del sitio web de la Fundación Defensora del Paciente para encontrar esta información.
• Si paga de su bolsillo por una consulta, y los médicos de Memorial Sloan Kettering recomiendan un tratamiento o una cirugía no disponible en su red, pida al médico que remita su caso al Programa de Defensa para la Atención del Paciente de Memorial Sloan Kettering en Gestión de Casos. Este programa ayuda a los pacientes a solicitar una excepción a sus compañías de seguro para cubrir los gastos de la atención que recibirán en Memorial Sloan Kettering. En ocasiones, estas excepciones se permiten cuando el plan de tratamiento recomendado por los médicos de Memorial Sloan Kettering es diferente del propuesto por un oncólogo o cirujano de la red.
• Hable con su empleador o sindicato y pídales que actúen como defensores suyos ante la aseguradora.
• Recuerde guardar copias de toda la correspondencia y notas de las conversaciones telefónicas o en persona.

Sus derechos legales

Usted tiene derecho a objetar las decisiones de su compañía de seguro cuando le nieguen cobertura. Llame a la línea directa del Departamento de Seguros de su estado para presentar una denuncia.

La nueva clasificación de las denuncias médicas del Departamento de Seguros del estado de Nueva York muestra que los consumidores ganan sus apelaciones más de la mitad de las veces.

Si después de haber seguido algunos o todos los pasos indicados más arriba su compañía de seguro médico continúa negándole acceso a Memorial Sloan Kettering, entonces tal vez desee considerar uno de los siguientes pasos:

Presente una queja formal o una apelación ante su aseguradora de salud

La ley exige a las organizaciones de mantenimiento de salud (HMO) y a las aseguradoras con un contrato de atención gestionada que tengan un procedimiento para presentar quejas formales. Consulte el manual para miembros de su plan de seguro médico o comuníquese con el Departamento de Servicios a los Miembros si desea información sobre los procesos de apelaciones o quejas formales.

Se puede presentar una queja formal por cualquier decisión, excepto las relativas a las necesidades médicas. (Una “apelación” es el proceso que se sigue para objetar una decisión de que algo es “innecesario desde el punto de vista médico”; consulte a continuación).

Los siguientes son algunos ejemplos de decisiones que pueden objetarse mediante el procedimiento de quejas formales:

• Se le niega una remisión a un especialista o a otro proveedor.
• Se le niega la cobertura porque se determina que un beneficio no está cubierto por el plan de su suscriptor.
• Se le niega cobertura o recibe solo cobertura parcial para un medicamento con receta.
• Se le exige que pague los honorarios de un especialista, en un monto que excede el copago estándar.
• Se le niega una derivación fuera de la red de médicos de la HMO.
• Se limita su permanencia en un hospital.

Por ley, usted tiene derecho a presentar quejas formales por teléfono con respecto a decisiones sobre beneficios o remisiones, y los planes de seguro tienen la obligación de contar con una línea directa gratuita para presentar quejas formales.

Tiene derecho a que se tome una decisión con respecto a una queja formal en un plazo de 48 horas si un retraso aumentaría el riesgo para su salud. Esto es para asegurar que su salud no corra peligro.

Se puede presentar una apelación si la HMO o la aseguradora se niegan a cubrir la atención que consideran innecesaria desde un punto de vista médico.

Usted tiene derecho a que revisores clínicos (no financieros) examinen su apelación frente a tales denegaciones para asegurarse de que estas decisiones sean las mejores para su salud.

Usted tiene derecho a apelar esta decisión rápidamente (de forma acelerada) si en la actualidad está recibiendo tratamiento o si su proveedor de atención médica considera que se justifica una apelación inmediata. Se debe tomar una decisión con respecto a las apelaciones aceleradas en un plazo de dos días hábiles.

Los siguientes son ejemplos de procedimientos y servicios que podrían objetarse por necesidad médica:

• trasplante de médula ósea
• resonancia magnética (MRI)
• cirugía plástica de la mama tras una mastectomía
• mamografía
• extremidades artificiales u otras prótesis
• biopsia

Presentación de denuncias ante el Departamento de Seguros de su estado

En el estado de Nueva York, los consumidores que no pueden resolver los problemas con su HMO o aseguradora pueden presentar una denuncia por medio de los siguientes canales:

• En relación con planes estándares, llame a la Oficina de Servicios al Consumidor del Departamento de Seguros del Estado de Nueva York al 800-342-3736.
• Con respecto a los planes de atención gestionada (p. ej., HMO), llame a la línea directa de Atención Gestionada del Departamento de Salud del estado de Nueva York al 800-206-8125.

El Departamento de Salud del estado de Nueva York ejerce la vigilancia reglamentaria de los procesos de quejas formales y apelaciones en virtud de la Ley de Atención Gestionada del estado de Nueva York.