Что делать, если вам отказали в покрытии расходов

Если ваша страховая компания первоначально не соглашается покрыть расходы на медицинское обслуживание в медицинском центре Memorial Sloan Kettering, возможно вам стоит предпринять вышеперечисленные шаги.

• Изучите подробности вашего плана страхования. Узнайте, какие типы покрытия расходов он предполагает. Выясните причины отказа в покрытии расходов.
• Получите больше информации о вашем заболевании и рекомендуемых вариантах лечения. Если вы не записаны на прием в медицинском центре Memorial Sloan Kettering, спросите у вашего основного лечащего врача или онколога, предоставляет ли Memorial Sloan Kettering лечение, недоступное у других врачей или в других больницах в списке рекомендованных вашей страховой компанией. Если вам назначена консультация в Memorial Sloan Kettering, спросите у врача, является ли рекомендованное лечение уникальным для этого медицинского центра.
• Напишите апелляцию и направьте ее на рассмотрение в соответствии с процедурой, предусмотренной вашей страховой компанией. Ряд организаций, например Фонд защиты прав пациентов (Patient Advocate Foundation) (800-532-5274), предоставляет рекомендации по составлению апелляций. Вы также можете найти примеры апелляций на их веб-сайте. Для этого выполните поиск словосочетания “Appeal Letter” на главной странице веб-сайта фонда защиты прав пациентов (Patient Advocate Foundation).
• Если вы самостоятельно оплачиваете консультацию и врачи медицинского центра Memorial Sloan Kettering рекомендуют вам лечение или операцию, которая не может быть осуществлена рекомендованными вашей страховой компанией поставщиками, попросите врача направить ваше дело в Отдел страховых случаев медицинского центра Memorial Sloan Kettering, где реализуется программа защиты интересов пациентов. Эта программа помогает пациентам сделать запрос в страховую компанию для получения исключения в покрытии расходов на лечение, полученное в Memorial Sloan Kettering. Такие исключения возможны если план лечения, рекомендованный врачами Memorial Sloan Kettering, отличается от того, что предлагают онкологи или хирурги медицинских учреждений, входящих в список рекомендованных вашей страховой компанией.
• Поговорите со своим работодателем или представителем профсоюза и попросите их обратиться в страховую компанию для защиты ваших интересов.
• Сохраняйте копии всех писем и делайте заметки обо всех телефонных и личных беседах.

Ваши законные права

Вы имеете право поставить под сомнение любое решение страховой компании, связанное с отказом в покрытии расходов. Позвоните по горячей линии Департамента страхования вашего штата, чтобы подать жалобу.

Статистика жалоб по вопросам медицинского страхования, поданных в Департамент страхования в штате Нью-Йорк, показывает, что потребители выигрывают более чем в половине подобных споров.

Если, после того как вы предприняли некоторые или все из предложенных здесь действий, страховая компания все же продолжает отказывать вам в доступе к услугам медицинского центра Memorial Sloan Kettering, вы можете предпринять одно из следующих действий:

Подача апелляции или жалобы на страховую компанию

В соответствии с действующим законодательством, у организаций с управляемым медицинским обеспечением (HMO) и страховых компаний с договором на управляемое медицинское обеспечение должна быть предусмотрена процедура рассмотрения жалоб. Найдите информацию об этом в руководстве для участников вашего плана страхования или обратитесь в Отдел обслуживания участников вашей страховой компании (Member Services Department), чтобы получить информацию об официальных процедурах рассмотрения жалоб и/или апелляций.

Жалоба может подаваться в связи с любым решением, кроме тех, которые касаются медицинской необходимости. (Апелляция представляет собой процедуру, используемую чтобы поставить под сомнение решение об отсутствии «медицинской необходимости», см. ниже.)

Примеры жалоб, которые могут быть рассмотрены в рамках предусмотренной процедуры, включают, но не ограничиваются, нижеследующими:

• Вам отказали в направлении к врачу-специалисту или другому поставщику медицинских услуг.
• Вам отказали в покрытии расходов, поскольку было определено, что их выплата не предусмотрена вашим планом.
• Вам было отказано в покрытии расходов или было предоставлено лишь частичное покрытие расходов на лекарство по рецепту.
• Вы должны заплатить за услуги врача-специалиста сумму, которая превышает стандартный размер доплаты пациента.
• Вам было отказано в направлении к врачу, который не входит в список рекомендованных вашей организацией с управляемым медицинским обеспечением(HMO).
• Срок вашего пребывания в больнице был сокращен.

По закону у вас есть право на подачу жалобы по телефону, если она касается решений, связанных с выплатами или с предоставлением направлений. При этом, по плану страхования должна быть организована бесплатная горячая линия для приема таких жалоб.

По закону решение по вашей жалобе должно быть принято в течение 48 часов, если более длительное рассмотрение опасно для вашего здоровья. Это предусмотрено для того, чтобы сократить риски для вашего здоровья.

Апелляция может быть подана тогда, когда организация с управляемым медицинским обеспечением(HMO) или страхования компания отказываются покрывать расходы на услуги, которые они не считают «медицинской необходимостью».

Вы имеете право на то, чтобы ваша апелляция в связи с таким отказом была рассмотрена медицинскими (а не финансовыми) специалистами. Эта процедура гарантирует, что решение будет принято в соответствии с интересами вашего здоровья.

У вас есть право на скорейшее рассмотрение такой апелляции (в ускоренном порядке), если вы проходите лечение в настоящее время или если ваш поставщик медицинских услуг подтвердит, что немедленное рассмотрение является необходимым. Ускоренное рассмотрение апелляции должно состояться в течение двух рабочих дней.

Примерами процедур и услуг, медицинская необходимость которых может оказаться под вопросом, служат следующие:

• пересадка костного мозга;
• магнитнорезонансная томография (МРТ);
• пластическая хирургия для восстановления груди после мастэктомии;
• маммография;
• протезы конечностей и другие протезные устройства;
• биопсия.

Подача жалобы в Департамент страхования вашего штата

В штате Нью-Йорк потребители, которые не могут разрешить проблемы со организацией с управляемым медицинским обеспечением (HMO) или страховой компанией, могут подать жалобу следующим учреждениям:

• По стандартным планам обращайтесь в Отдел обслуживания клиентов Департамента страхования штата Нью-Йорк по телефону 800-342-3736.
• По управляемым планам (например, предоставляемым организациями с управляемым медицинским обеспечением - HMO) следует обратиться по горячей линии Департамента управляемого медицинского обслуживания штата Нью-Йорк по телефону 800-206-8125.

Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк осуществляет надзор за процедурами рассмотрения жалоб и апелляций в соответствии с Законом об управляемом медицинском обслуживании штата Нью-Йорк.