MSK Direct | Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Primero, necesitamos información básica sobre el paciente.

Nombre del paciente

Apellido del paciente

Nombre preferido del paciente (opcional)

Fecha de nacimiento del paciente

Número de teléfono del paciente

Código postal del paciente

Por ejemplo, 96505

Correo electrónico del paciente (opcional)

Ahora, necesitamos información médica

¿Cuál es su diagnóstico o el estado de su tratamiento?

Interesado en detección

Todavía no diagnosticada

Recién diagnosticada

Actualmente en tratamiento

En una recurrencia

Además, necesitaremos información básica sobre usted.

Su nombre

Su apellido

Su nombre preferido (opcional)

Su número de teléfono

Su dirección de su correo electrónico (opcional)

¿Desea que dirijamos las preguntas sobre el paciente a usted o al paciente?

A mí

Al paciente

¿Quisiera brindarnos algún otro detalle? (opcional)

Formulario de solicitud de cita