Glosario de términos

Para su comodidad, hemos incluido un glosario de términos de seguro médico que se incluyen aquí, o bien que se utilizan en conversaciones con representantes de servicio al cliente de su plan.

 

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Legislación sobre la reforma de salud que se aprobó como ley en marzo de 2010. Incluye una larga lista de disposiciones relacionadas con la salud que entraron en vigencia en el año 2010. Las disposiciones principales se concibieron con el fin de ampliar la cobertura a millones de estadounidenses que no tenían seguro, reducir los costos de la atención médica y mejorar la eficiencia del sistema, así como eliminar algunas prácticas del sector, como la anulación y la denegación de cobertura a causa de enfermedades preexistentes.

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Aprobación por escrito de su aseguradora para recibir atención médica en Memorial Sloan Kettering. Tenga en cuenta que se necesita una nueva autorización para cada tipo de servicio, como quimioterapia, radioterapia, resonancia magnética (MRI), tomografía (CT), cirugía ambulatoria e internación. Obtendremos esta autorización para usted en un plazo de 24 a 48 horas antes del servicio programado.

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Los Servicios de Recursos contra el Cáncer (CRS) son un programa que ofrece UnitedHealthcare y brinda a los pacientes de UnitedHealthcare acceso a una red de centros oncológicos de primer nivel. Los pacientes de UnitedHealthcare deben llamar a CRS al 866-936-6002 a fin de verificar si cumplen con los requisitos para recibir esta cobertura especializada.

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Compañía de seguro que emite pólizas y hace pagos a proveedores de servicios médicos a nombre de sus miembros.

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Empleado de Memorial Sloan Kettering, generalmente un enfermero, que actúa como su representante ante su compañía de seguro si el plan de tratamiento propuesto no se encuentra disponible dentro de su red de proveedores.

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El importe (generalmente un porcentaje) de los costos de atención médica que usted tiene que pagar. Usted paga el coseguro incluso si se ha alcanzado su deducible. Por ejemplo, es posible que usted pague 20 % del costo de los servicios médicos después de alcanzar el deducible.

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Cargo fijo que usted debe pagar por los servicios de atención médica de un proveedor de la red por determinados servicios, como una visita al consultorio o una sesión de fisioterapia. Por ejemplo, es posible que sea responsable de un copago de $15 por cada visita al consultorio.

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Importe anual que debe pagar por los gastos de atención médica antes de que su compañía de seguro comience a pagar por los servicios médicos cubiertos.

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Organización de atención gestionada que es similar a una organización de proveedores preferidos (PPO). Si usted es miembro de una EPO, puede ver a cualquier médico de la red sin necesidad de obtener una referencia. No tiene que elegir a ningún médico de cabecera, pero no puede ir a un proveedor que no pertenezca a la red sin recibir antes una autorización. Si recibe tratamiento de un proveedor que no pertenece a la red y no tiene autorización, usted será responsable de todos los cargos.

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Empleado de Memorial Sloan Kettering que se encuentra disponible para responder a las preguntas que usted tenga o para explicar los procedimientos de facturación.

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Disposición clave de la Ley del Cuidado de Salud a bajo Precio que se estableció para ofrecer una serie de proveedores competitivos de seguros de salud, cada uno de los cuales ofrece diferentes planes calificados. Todos los planes calificados deben cumplir con las normas establecidas e impuestas por el gobierno federal.

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Plan de atención gestionada que exige que sus miembros utilicen los servicios de su red de médicos, hospitales u otros proveedores de atención médica. Si usted es miembro de una HMO, debe elegir a un médico de cabecera, y éste debe remitirle a un especialista.

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Médicos, hospitales u otros proveedores de atención médica que tienen un contrato de atención gestionada con su plan de seguro. El plan cubre los cargos de estos proveedores. Es posible que usted todavía sea responsable de cubrir un copago.

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También se denominan planes de cargo por servicio. Plan de seguro que le permite consultar a los proveedores médicos de su elección. Usted es responsable de pagar un porcentaje de los cargos totales, independientemente del proveedor al que consulte.

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Plan de seguro que tiene un contrato con una red de proveedores de atención médica. Su responsabilidad financiera es mucho menor cuando se proporciona dentro de la red. Las EPO, HMO, POS y PPO son planes de atención gestionada.

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Programa estatal que ofrece beneficios médicos a personas elegibles que tienen un nivel de ingresos bajo, así como a personas con discapacidades.

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Programa de seguro de salud federal que cubre el costo de hospitalización, atención médica y algunos servicios relacionados para personas a partir de los 65 años de edad y para personas con discapacidades.

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Grupo de médicos, especialistas, hospitales, centros para pacientes ambulatorios, farmacias y otros proveedores que tienen un contrato firmado con una compañía de seguro para prestar servicios de atención médica a sus suscriptores.

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Servicio o procedimiento médico que un plan de seguro considera innecesario desde el punto de vida médico (o experimental) y, por lo tanto, no cubre.

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Médicos, hospitales u otros proveedores de atención médica que no tienen un contrato de atención gestionada con la compañía de seguro de una persona. Cada vez que reciba atención fuera de la red, usted será responsable de los gastos de esa atención.

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Importe que usted es responsable de pagar por servicios médicos que su plan de seguro no reembolsa.

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Plan de salud que tiene un contrato con un grupo de proveedores para ofrecer servicios médicos a tarifas con descuento. Si consulta a un especialista dentro de la red, como un oncólogo, entonces debe obtener una referencia de su médico de cabecera. Los planes POS le permiten procurar atención fuera de la red de PPO, pero la parte asegurada tiene un gasto de bolsillo mayor.

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Obtención de autorización de su plan de seguro para internarse y para realizar los procedimientos ambulatorios que se indican en su póliza. Memorial Sloan Kettering se ocupará a nombre de usted de la certificación previa que el seguro exija, independientemente de la compañía de seguro con la que tenga una póliza. Estos servicios son, por ejemplo, internaciones, ingresos de emergencia, cirugías ambulatorias, procedimientos de radiología y radioterapia.

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Plan de salud que tiene un contrato con un grupo de proveedores para ofrecer servicios médicos a tarifas con descuento. Generalmente puede ver a médicos de la red de PPO sin ningún requisito de aprobación especial, y habitualmente no tiene que elegir a un médico de cabecera. Las PPO le permiten procurar atención fuera de la red, pero la parte asegurada tiene gastos de bolsillo más altos.

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Médico general o familiar que es su médico personal y primer contacto dentro de un sistema de atención gestionada. El médico de cabecera generalmente dirige su plan de tratamiento y lo remitirá a otros médicos o especialistas de la red si necesita atención especializada.

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Cualquier profesional médico (médico, profesional en enfermería, etc.) o institución (hospital, clínica, etc.) que ofrece atención médica.

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Formulario de aprobación que recibe de su médico de cabecera para que consulte a un especialista o reciba determinados servicios. En muchos planes de atención gestionada, debe tener un formulario de referencia antes de recibir atención de cualquier persona, excepto de su médico de cabecera. Si no obtiene una referencia primero, es posible que el plan no pague la atención. Los pacientes en planes de HMO también deben obtener autorización de la aseguradora para el tratamiento antes de tener una cita médica en un centro fuera de la red.

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Todas las aseguradoras tienen una tarifa de pago para cada prueba, procedimiento y servicio médico que se reciba. Las tarifas son las que la aseguradora decidió que corresponden a esos servicios en la ciudad de Nueva York. Las aseguradoras tienen diferentes maneras de decidir qué es habitual y acostumbrado. Es posible que los cargos de Memorial Sloan Kettering sean diferentes de las tarifas de una aseguradora debido al alto nivel de atención que brindamos a nuestros pacientes. Si los beneficios que le corresponden solo son fuera de la red, usted es responsable de pagar la diferencia entre los cargos de Memorial Sloan Kettering y las tarifas habituales y acostumbradas de la aseguradora, además de sus costos de coseguro y deducible.