術語表

為方便起見,我們提供了一份健康保險術語表,這些術語已在此處使用,及/或您可能會在與計劃客戶服務代表進行討論時使用。

平價醫療法案

醫療改革法案於 2010 年 3 月簽署成為法律条文。 其包括一系列與醫保相關的條款,這些條款於 2010 年開始生效。 主要條款旨在將承保範圍擴大到數百萬未投保的美國人,降低衛生保健成本並提高系統效率,並消除行業慣例,包括因先存情況而出現解除和拒絕承保的現象。

授權

您的保險公司以書面形式批准您在 Memorial Sloan Kettering 接受醫療照護。 請注意,每種服務類型均需新的授權,例如化學療法、放射治療、MRI、CT 掃描、門診手術和住院。 如需獲取預約服務,我們需提前 24 至 48 小時獲得您的此項授權。

癌症資源服務 (CRS)

癌症資源服務 (CRS) 是由 UnitedHealthcare 提供的一項計劃,可讓 UnitedHealthcare 病患使用頂級癌症中心網路的資源。 UnitedHealthcare 病患應致電 866-936-6002 聯絡 CRS 以確認是否有資格享有此專業保險服務。

承保人

一家保險公司,為其會員發放保單並向醫療服務提供者付款。

病例管理員

一名 Memorial Sloan Kettering 的員工,通常是護士,如果您的提供者網路無法提供所提議的治療計劃,其將代表您向您的保險公司提出申請。

共付保險

您需支付的醫療保健費用的金額(通常為百分比)。 即使您的免賠額已支付,您亦可支付共付保險。 例如,您可在支付免賠額後支付 20% 的醫療服務費。

自付額

您因從網路內提供者處獲得的特定醫療保健服務(如去診所看病或物理療法)而支付的固定費用。 例如,您可能需要為每次去診所看病支付 15 美元的自付額。

COBRA

COBRA 是一個健康保險計劃, 當僱員離職時,他們可能有資格獲得 COBRA 福利,這使他們可以在傭主終止醫療保險後,暫時保留醫療保險。 如果僱員有合資格活動或是合資格受益人,或者 COBRA 承保其保險計劃,則有資格獲得 COBRA。

COBRA 保險不是永久性的。 透過 COBRA 投保的人通常享有 18 至 36 個月的保險。 由於僱主不再負擔保險費用,因此 COBRA 的費用通常會比提供給在職員工的計劃更高。 如果您無法支付治療費用或您的 COBRA 保險即將到期,請與 MSK 的財務協助計劃 (FAP) 聯絡。 瀏覽 MSK 的保險與援助網頁以進一步瞭解參加哪個保險計劃 與 MSK 簽約。

免賠額

在保險公司開始支付承保的醫療服務之前,您每年必須支付的醫療保健費用。

指定醫療服務機構 (EPO)

受管醫療組織,與優選醫療服務機構 (PPO) 類似。 如果您是 EPO 的會員,您可以在網路內的任何醫生處就診而無需獲得轉診。 您無需選擇初級保健醫生,但在未經授權的情況下,無法轉到網路外提供者。 如果您接受非網路提供者的治療而且未獲得授權,則需要承擔所有費用。

財務顧問

Memorial Sloan Kettering 的員工,其可以回答您的問題或解釋計費程序。

健康保險交易所(又稱為健康保險市場)

「平價醫療法案」的一項關鍵條款,旨在提供一系列精選的相互競爭的健康保險提供者,每個均提供不同的合格計劃。 所有合格的計劃必須符合聯邦政府制定和執行的標準。

健康維護組織 (HMO)

受管醫療計劃,要求其會員使用其醫生、醫院或其他醫療保健提供者網路的服務。 如果您是 HMO 的會員,需要選擇一名初級保健醫生,其必須為您提供轉診,您才能看專業醫師。

網路內

與您的保險計劃簽訂受管醫療合約的醫生、醫院或其他醫療保健提供者。 這些提供者的費用在該計劃的承保範圍內。 您仍可能需要支付自付額。

賠償健康計劃

又稱為按診療收費計劃。 一份保險計劃,允許您看您所選擇的醫療服務提供者。 無論您在哪家醫療服務提供者處就診,均需支付一定比例的總費用。

管理照護

一份保險計劃,與醫療保健提供者網路存在合約關係。 在網路內提供照護時,您的財務職責會大幅降低。 EPO、HMO、POS 和 PPO 均為受管醫療計劃。

Medicaid

為符合條件的低收入者和殘疾人士提供醫療福利的一項州級計劃。

Medicare

為 65 歲或以上的老人及殘疾人士承保住院、醫療照護和一些相關服務費用的聯邦健康保險計劃。

網路

一組醫生、專業醫師、醫院、門診中心、藥房和其他提供者,他們與保險公司簽訂了合約,為其訂閱者提供醫療保健服務。

非承保程序或服務

保險計劃認為不具備醫療必要性(或具備實驗性)的醫療程序或服務,因此不在承保範圍內。

網路外

未與個人的保險公司簽訂受管醫療合約的醫生、醫院或其他醫療保健提供者。 當您接受網路外照護時,您將需支付該照護的費用。

自付費用

您將需支付的保險計劃不予報銷的醫療服務金額。

定點服務 (POS)

與一組提供者簽訂合約以便以折扣價提供醫療服務的健康計劃。 當您要看網路內的專業醫師(比如腫瘤醫師)時,您必須從您的初級保健醫生處獲得轉診。 POS 計劃允許您在 PPO 網路之外尋求照護,但被保險人需支付更多的自付費用。

事先認證

針對住院以及您保單規定的門診程序,從您的保險計劃獲得授權。 Memorial Sloan Kettering 將代表您處理保險所需的事先認證,無論您與哪個保險公司簽有保單。 這些服務包括(但不限於)住院、緊急入院、門診手術、放射療法和放射治療。

優選醫療服務機構 (PPO)

與一組提供者簽訂合約以便以折扣價提供醫療服務的健康計劃。 通常情況下,您可以在 PPO 網路中在任何醫生處就診而無需特別批准,您通常無需選擇初級保健醫生。 PPO 允許您在 PPO 網路之外尋求照護,但被保險人需支付更多的自付費用。

初級保健醫生 (PCP)

一名全科醫生或家庭醫生,作為您的私人醫生,同時也是受管照護系統中的第一位接觸者。 PCP 通常會為您的治療過程提供指導,如果需要專門照護,會將您轉診到網路中的其他醫生及/或專業醫師。

提供者

提供醫療照護的任何醫療專業人員(醫生、執業護士等)或機構(醫院、診所等)。

合資格健康計劃

符合聯邦政府根據「平價醫療法案」制定和執行的標準的保險計劃。

轉診

您從初級保健醫生處獲得的審批表,便於您看專業醫師或獲取某些服務。 在許多受管醫療計劃中,您需要先獲得轉診單,才能在除初級保健醫生之外的任何人員處接受照護。 如果您未先獲得轉診,則該計劃可能不會支付您的照護費用。 此外,HMO 計劃中的病患同樣必須先獲得承保人的治療授權,才能在網路外機構進行預約。

通常、習慣及合理 (UCR) 或合理且惯常

每個保險公司針對每項測試、程序和醫療服務均設有支付費用。 費用即為保險公司所確定的適用於紐約市服務的費用。 保險公司使用不同的方法來確定何為通常費用和慣常費用。 由於我們為病患提供高水平的照護,Memorial Sloan Kettering 的收費可能與保險公司的費用有所不同。 如果您僅享有網路外福利,則除了您的共付保險和可扣除費用之外,您還需支付 Memorial Sloan Kettering 的費用與承保人的惯常費用之間的差額。