術語表

為方便起見,我們提供了一份健康保險術語表,這些術語已在此處使用,及/或您可能會在與計劃客戶服務代表進行討論時使用。

平價醫療法案

醫療改革法案於 2010 年 3 月簽署成為法律条文。其包括一系列與醫保相關的條款,這些條款於 2010 年開始生效。主要條款旨在將承保範圍擴大到數百萬未投保的美國人,降低衛生保健成本並提高系統效率,並消除行業慣例,包括因先存情況而出現解除和拒絕承保的現象。

授權

您的保險公司以書面形式批准您在 Memorial Sloan Kettering 接受醫療照護。請注意,每種服務類型均需新的授權,例如化學療法、放射治療、MRI、CT 掃描、門診手術和住院。如需獲取預約服務,我們需提前 24 至 48 小時獲得您的此項授權。

癌症資源服務 (CRS)

癌症資源服務 (CRS) 是由 UnitedHealthcare 提供的一項計劃,可讓 UnitedHealthcare 病患使用頂級癌症中心網路的資源。UnitedHealthcare 病患應致電 866-936-6002 聯絡 CRS 以確認是否有資格享有此專業保險服務。

承保人

一家保險公司,為其會員發放保單並向醫療服務提供者付款。

病例管理員

一名 Memorial Sloan Kettering 的員工,通常是護士,如果您的提供者網路無法提供所提議的治療計劃,其將代表您向您的保險公司提出申請。

共付保險

您需支付的醫療保健費用的金額(通常為百分比)。即使您的免賠額已支付,您亦可支付共付保險。例如,您可在支付免賠額後支付 20% 的醫療服務費。

自付額

您因從網路內提供者處獲得的特定醫療保健服務(如去診所看病或物理療法)而支付的固定費用。例如,您可能需要為每次去診所看病支付 15 美元的自付額。

免賠額

在保險公司開始支付承保的醫療服務之前,您每年必須支付的醫療保健費用。

指定醫療服務機構 (EPO)

受管醫療組織,與優選醫療服務機構 (PPO) 類似。如果您是 EPO 的會員,您可以在網路內的任何醫生處就診而無需獲得轉診。您無需選擇初級保健醫生,但在未經授權的情況下,無法轉到網路外提供者。如果您接受非網路提供者的治療而且未獲得授權,則需要承擔所有費用。

財務顧問

Memorial Sloan Kettering 的員工,其可以回答您的問題或解釋計費程序。

健康保險交易所(又稱為健康保險市場)

「平價醫療法案」的一項關鍵條款,旨在提供一系列精選的相互競爭的健康保險提供者,每個均提供不同的合格計劃。所有合格的計劃必須符合聯邦政府制定和執行的標準。

健康維護組織 (HMO)

受管醫療計劃,要求其會員使用其醫生、醫院或其他醫療保健提供者網路的服務。如果您是 HMO 的會員,需要選擇一名初級保健醫生,其必須為您提供轉診,您才能看專業醫師。

網路內

與您的保險計劃簽訂受管醫療合約的醫生、醫院或其他醫療保健提供者。這些提供者的費用在該計劃的承保範圍內。您仍可能需要支付自付額。

賠償健康計劃

又稱為按診療收費計劃。一份保險計劃,允許您看您所選擇的醫療服務提供者。無論您在哪家醫療服務提供者處就診,均需支付一定比例的總費用。

管理照護

一份保險計劃,與醫療保健提供者網路存在合約關係。在網路內提供照護時,您的財務職責會大幅降低。EPO、HMO、POS 和 PPO 均為受管醫療計劃。

Medicaid

為符合條件的低收入者和殘疾人士提供醫療福利的一項州級計劃。

Medicare

為 65 歲或以上的老人及殘疾人士承保住院、醫療照護和一些相關服務費用的聯邦健康保險計劃。

網路

一組醫生、專業醫師、醫院、門診中心、藥房和其他提供者,他們與保險公司簽訂了合約,為其訂閱者提供醫療保健服務。

非承保程序或服務

保險計劃認為不具備醫療必要性(或具備實驗性)的醫療程序或服務,因此不在承保範圍內。

網路外

未與個人的保險公司簽訂受管醫療合約的醫生、醫院或其他醫療保健提供者。當您接受網路外照護時,您將需支付該照護的費用。

自付費用

您將需支付的保險計劃不予報銷的醫療服務金額。

定點服務 (POS)

與一組提供者簽訂合約以便以折扣價提供醫療服務的健康計劃。當您要看網路內的專業醫師(比如腫瘤醫師)時,您必須從您的初級保健醫生處獲得轉診。POS 計劃允許您在 PPO 網路之外尋求照護,但被保險人需支付更多的自付費用。

事先認證

針對住院以及您保單規定的門診程序,從您的保險計劃獲得授權。Memorial Sloan Kettering 將代表您處理保險所需的事先認證,無論您與哪個保險公司簽有保單。這些服務包括(但不限於)住院、緊急入院、門診手術、放射療法和放射治療。

優選醫療服務機構 (PPO)

與一組提供者簽訂合約以便以折扣價提供醫療服務的健康計劃。通常情況下,您可以在 PPO 網路中在任何醫生處就診而無需特別批准,您通常無需選擇初級保健醫生。PPO 允許您在 PPO 網路之外尋求照護,但被保險人需支付更多的自付費用。

初級保健醫生 (PCP)

一名全科醫生或家庭醫生,作為您的私人醫生,同時也是受管照護系統中的第一位接觸者。PCP 通常會為您的治療過程提供指導,如果需要專門照護,會將您轉診到網路中的其他醫生及/或專業醫師。

提供者

提供醫療照護的任何醫療專業人員(醫生、執業護士等)或機構(醫院、診所等)。

轉診

您從初級保健醫生處獲得的審批表,便於您看專業醫師或獲取某些服務。在許多受管醫療計劃中,您需要先獲得轉診單,才能在除初級保健醫生之外的任何人員處接受照護。如果您未先獲得轉診,則該計劃可能不會支付您的照護費用。此外,HMO 計劃中的病患同樣必須先獲得承保人的治療授權,才能在網路外機構進行預約。

通常、習慣及合理 (UCR) 或合理且惯常

每個保險公司針對每項測試、程序和醫療服務均設有支付費用。費用即為保險公司所確定的適用於紐約市服務的費用。保險公司使用不同的方法來確定何為通常費用和慣常費用。由於我們為病患提供高水平的照護,Memorial Sloan Kettering 的收費可能與保險公司的費用有所不同。如果您僅享有網路外福利,則除了您的共付保險和可扣除費用之外,您還需支付 Memorial Sloan Kettering 的費用與承保人的惯常費用之間的差額。