El cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP), la forma más común de cáncer pulmonar, suele diagnosticarse en un estadio avanzado. Aproximadamente la mitad de las veces, ya se ha diseminado por el cuerpo y ha alcanzado el estadio 4. El tratamiento convencional para la mayoría de los pacientes con CPCNP metastásico es la terapia sistémica (fármacos que se diseminan por todo el cuerpo), como la quimioterapia, la terapia dirigida o la inmunoterapia.
Sin embargo, la terapia sistémica puede volverse menos eficaz contra el cáncer metastásico con el tiempo. En algunas personas, el tratamiento sigue controlando el cáncer en la mayoría de los lugares, pero un pequeño número de áreas ha comenzado a crecer. Esto se llama enfermedad oligoprogresiva. Para estos pacientes, la pregunta clave es: ¿Puede el tratamiento con radiación detener el crecimiento del cáncer en estos pocos sitios para que el tratamiento sistémico pueda seguir funcionando en el resto del cuerpo?
Ahora, un equipo del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSK) ha demostrado que una terapia de radiación altamente focalizada, llamada radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) puede mantener el cáncer pulmonar oligoprogresivo bajo control por más de cuatro veces el tiempo en comparación con los pacientes que reciben solo la atención estándar.
Primer ensayo que demuestra el beneficio del tratamiento con radiación para el cáncer oligoprogresivo
El ensayo clínico de fase 2 (estudio de investigación) publicado en The Lancet es el primero en demostrar el beneficio del tratamiento con radiación para el cáncer oligoprogresivo. Sugiere que la SBRT debería utilizarse en más pacientes con CPCNP oligoprogresivo para detener el crecimiento del cáncer.
Daniel D’Amico fue el primer paciente, y uno de los 106, en participar en el estudio. El padre de cinco hijos fue diagnosticado con CPCNP en estadio 4 a los 48 años. Ahora, casi cinco años después de su último tratamiento con SBRT, su enfermedad permanece estable.
“Estoy agradecido de haber podido participar en este ensayo clínico”, dice Daniel. “Sabía que era mi única esperanza. Sentí que podía intentar esto o no hacer nada y morir. Esto me dio una oportunidad”.
La investigación fue liderada por la oncóloga de radioterapia de MSK, C. Jillian Tsai, MD, PhD, y supervisada por Simon Powell, MD, PhD, jefe del Departamento de Oncología Radioterápica de MSK.
“Esto podría beneficiar a muchas personas con cáncer pulmonar cuya enfermedad comienza a progresar después de la primera línea de tratamiento”, dice el Dr. Powell. “Cuando identificamos sitios oligoprogresivos donde el cáncer se ha vuelto resistente, podemos tratarlos con esta terapia ablativa focalizada y lograr buenos resultados a largo plazo para el paciente”.
Resultados del ensayo clínico que demuestran la eficacia de la SBRT para el cáncer pulmonar
La SBRT administra dosis de radiación extremadamente precisas e intensas, mientras minimiza el daño al tejido sano. Utiliza una guía de imágenes sofisticada que identifica con precisión la ubicación tridimensional exacta de un tumor.
En el ensayo clínico, llamado CURB (uso consolidativo de la radioterapia para bloquear la oligoprogresión), 106 pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas o cáncer de mama fueron divididos aleatoriamente en dos grupos:
- Un grupo recibió la terapia convencional (quimioterapia, inmunoterapia o fármacos dirigidos).
- El otro grupo recibió la terapia convencional más SBRT.
Luego, se monitoreó a los pacientes durante un año mediante escaneos de imagenología para medir la progresión de la enfermedad:
- Hubo una diferencia notable en los resultados en el caso de los pacientes con cáncer pulmonar. La mediana de supervivencia libre de progresión fue de 10 meses para aquellos que recibieron SBRT adicional, en comparación con 2.2 meses en el grupo que solo recibió el estándar de atención. (La “supervivencia libre de progresión” es el tiempo durante el cual el cáncer permanece controlado sin empeorar).
- En los pacientes con cáncer de mama, no se observó una diferencia significativa en el control de la enfermedad entre los dos grupos.
El Dr. Powell dice que los investigadores están estudiando por qué hubo más beneficio para los pacientes con cáncer pulmonar que para los pacientes con cáncer de mama al añadir SBRT a la terapia convencional. Sospecha que la razón principal podría ser que el cáncer de mama tiene terapias sistémicas más eficaces disponibles en caso de que no funcione la primera. Por lo tanto, añadir SBRT tiene menos impacto a lo largo del tiempo en el cáncer de mama. Sin embargo, podría haber razones biológicas adicionales, incluidas diferencias en la respuesta inmunitaria a la SBRT, que se están investigando.
Estudios previos han demostrado que la SBRT podría ser eficaz si se utiliza cuando se detecta por primera vez la enfermedad metastásica en unos pocos sitios (oligometástasis). El ensayo CURB se aplica a la enfermedad metastásica existente que había comenzado a progresar (oligoprogresión).
“El estudio CURB es el primer ensayo aleatorizado que realiza una comparación directa entre el nuevo enfoque y el uso exclusivo del estándar de atención”, dice el Dr. Powell.
Involucrar a los oncólogos de radioterapia más temprano en pacientes con cáncer metastásico
Los investigadores afirman que los hallazgos del estudio CURB y estudios similares resaltan la necesidad crítica de involucrar a los oncólogos de radioterapia desde el inicio en la atención de personas con cáncer metastásico.
“Anteriormente, la radioterapia para estos pacientes se utilizaba principalmente para aliviar los síntomas”, dice la Dra. Tsai, quien ahora está en el Princess Margaret Cancer Centre en Toronto. “Ahora, la disponibilidad de técnicas avanzadas, dirigidas y de alta dosis ofrece la posibilidad de prolongar la supervivencia”.
Uso de análisis de sangre para medir la eficacia del tratamiento
Además de los escaneos de imagenología, los investigadores midieron la progresión del cáncer analizando el ADN tumoral circulante en muestras de sangre de los pacientes. Esto resultó ser un indicador efectivo para determinar si el cáncer estaba bajo control.
“Este análisis de sangre es la herramienta que necesitamos para la enfermedad metastásica, para saber si estamos obteniendo un buen efecto del tratamiento o no”, dice el Dr. Powell. “Aunque la utilizamos solo de forma analítica, en el futuro podríamos usarla para guiar las decisiones de tratamiento”.
Dice que los investigadores están planificando un ensayo de fase 3 para probar el enfoque en un grupo más grande de pacientes con cáncer pulmonar y validar los hallazgos. Se espera que el ensayo de fase 3 comience a reclutar participantes en 2024.
La SBRT prolonga la eficacia del tratamiento sistémico para Daniel
Cuando a Daniel le diagnosticaron cáncer pulmonar en estadio 4 en 2018, recibió terapia sistémica bajo el cuidado de la oncóloga médica de MSK, Juliana Eng, MD, en MSK Commack en Long Island. Tomó pastillas dirigidas a una mutación en su tumor llamada BRAF.
Durante el primer año, el cáncer estuvo bien controlado. Pero luego, un escaneo mostró que el cáncer metastásico estaba creciendo cerca del corazón, la tráquea y el esófago. Dada su ubicación, consideraron que la cirugía era demasiado arriesgada. Aunque Daniel no tenía síntomas, debían tratar la masa sin demora antes de que creciera y ejerciera presión sobre los órganos circundantes.
“En el pasado, probablemente habríamos cambiado el tratamiento de Daniel a quimioterapia e inmunoterapia, con la esperanza de que ralentizara la enfermedad oligoprogresiva”, dice la Dra. Eng. “Pero es posible que ni siquiera hubieran funcionado tanto tiempo como los fármacos dirigidos iniciales. Además, cada nuevo tratamiento tiene sus propios efectos secundarios y riesgos”.
Ella le propuso a Daniel que considerara el tratamiento con SBRT como parte del ensayo CURB. Daniel no dudó en unirse.
“No tenía nada que perder, dada mi situación”, recuerda.
En febrero de 2019, comenzó a recibir SBRT bajo el cuidado del oncólogo de radioterapia de MSK, Narek Shaverdian, MD.
“Por lo general, usaría la SBRT en alguien como Daniel solo si tuviera síntomas, pero el ensayo nos permitió ver si atacar esta área específica con radiación le permitiría continuar con la misma combinación de fármacos que había estado funcionando”, dice el Dr. Shaverdian. “La enfermedad estaba en un lugar muy delicado, donde incluso la radiación era arriesgada, pero contamos con la experiencia para atacar las metástasis con una precisión muy alta”.
Daniel recibió 15 dosis durante tres semanas en MSK Commack, un viaje corto desde su casa, que muchas veces hacía en su motocicleta. No hubo efectos secundarios importantes, y Daniel pudo mantenerse activo y continuar trabajando a tiempo completo como director de tecnología de internet.
Una vida activa
Hoy, casi cinco años después de su tratamiento con radiación, el cáncer de Daniel sigue bajo control. Se realiza una tomografía computarizada cada tres meses para monitorear el crecimiento y continúa con su tratamiento sistémico. Adoptó una dieta mediterránea y eliminó el alcohol, pero su vida no ha cambiado mucho desde el diagnóstico. Sigue con su trabajo a tiempo completo, disfruta relajarse con su esposa, andar en su motocicleta y tocar la guitarra.
Dice que está agradecido de haber podido unirse a un ensayo clínico de MSK que estudia un nuevo enfoque. Daniel conoce a una persona con cáncer pulmonar en estadio avanzado cuyos médicos optaron por un tratamiento más convencional, y no funcionó.
“Uno tiene ese pensamiento de ‘¿Por qué no intentaron esto o aquello con él?’”, dice Daniel. “Me doy cuenta de que tengo suerte en que reaccioné muy bien a los fármacos y la radiación, pero también de que tuve la oportunidad de estar en el ensayo en primer lugar”. “Uno desearía que todos pudieran tener esta oportunidad”.