Hasta un tratamiento exitoso se puede mejorar para dar a los pacientes más opciones, incluso menos efectos secundarios.
Ese es el beneficio de un importante ensayo clínico (estudio de investigación) que involucra el tratamiento contra el cáncer de recto sin radiación y que se anunció a principios de junio en la reunión anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO), la conferencia sobre cáncer más grande del país. El estudio también se publicó en The New England Journal of Medicine.
Esta investigación está dirigida por la oncóloga gastrointestinal Deb Schrag, MD, MPH, directora del Departamento de Medicina del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSK).
Resultados del ensayo clínico sobre el tratamiento contra el cáncer de recto sin radiación
En el ensayo participaron más de 1,100 personas con cáncer de recto localmente avanzado, lo que significa que no se había propagado a otros órganos. Después de cinco años, en la investigación se concluyó que las personas que solo recibieron un tipo de régimen de quimioterapia llamado FOLFOX antes de la cirugía tuvieron el mismo resultado que las que se sometieron a quimioterapia y radiación antes de la cirugía. Evitar la radiación puede implicar una mejora en la calidad de vida de los pacientes, inclusive la preservación de la fertilidad y de la función sexual, entre otras cosas.
La Dra. Schrag dice: “Cada año, se le diagnostica cáncer de recto a cerca de 47,000 personas. Creemos que alrededor de 20,000 de ellas, los que tienen cáncer en estadio 2 o 3, podrían beneficiarse de este enfoque que puede evitarles tener que recibir radiación además de la quimioterapia y la cirugía”.
Efectos secundarios del tratamiento estándar para el cáncer de recto
Por lo general, una persona diagnosticada con cáncer de recto recibirá radiación en el área pélvica junto con la quimioterapia 5FU, ya sea por vía intravenosa (en la vena) u oral (en la boca). Esta estrategia se conoce como quimiorradiación y a veces se denomina 5FUCRT. Los siguientes pasos son la cirugía para extirpar el tumor y, por lo general, más quimioterapia para evitar que el cáncer regrese en un órgano distante.
“Hemos utilizado la quimiorradiación desde 1990 porque ha sido notablemente eficaz para reducir la tasa de recurrencias locales en la pelvis”, dice la Dra. Schrag. “Esto es crítico porque la recurrencia pélvica del cáncer de recto es difícil de tratar y causa mucho sufrimiento. Desde 2004, hemos administrado la quimiorradiación antes de la cirugía”.
Pero la Dra. Schrag y sus colegas se preguntaron si podrían obtener los mismos resultados sin someter a los pacientes a los efectos secundarios que la radiación a menudo causa en una región tan compleja de la anatomía humana.
El recto son las últimas seis pulgadas (15 cm) del sistema digestivo. Se encuentra dentro de la pelvis, que es un lugar abarrotado de huesos y órganos apretados. La irradiación de esta área puede dañar los órganos reproductivos, causar infertilidad y provocar una menopausia precoz en las mujeres, entre otros efectos secundarios.
“Mis colegas y yo comenzamos a ver a más mujeres jóvenes con cáncer de recto que estaban devastadas, no solo porque tenían cáncer, sino porque el tratamiento estándar que teníamos para ofrecerles significaría que no podrían llevar un embarazo a término”, dice la Dra. Schrag. “Esa fue una de las grandes razones por las que buscamos una manera de ayudar a los pacientes y ver si podíamos lograr resultados favorables sin la aplicación uniforme de radiación”.
La Dra. Schrag cree que estos problemas son particularmente urgentes hoy en día porque un número cada vez mayor de personas son diagnosticadas con cáncer de recto en edades tempranas, cuando las preocupaciones sobre la fertilidad son especialmente importantes. MSK es líder en tratar de averiguar por qué el cáncer de recto está aumentando entre los adultos más jóvenes y estableció el primer centro en el mundo dedicado a sus necesidades específicas: el Centro de Cáncer Colorrectal y Gastrointestinal en Personas Jóvenes.
Las personas que enfrentan el cáncer de recto, dice la Dra. Schrag, a menudo están preocupadas por otras consecuencias a largo plazo de la radiación, que pueden afectar (dañar o debilitar) la función intestinal y sexual.
También hay preocupaciones sobre la radiación y la médula ósea, que produce la sangre. “La mayor parte de la médula ósea se produce en los huesos pélvicos. Cuando se irradian esos huesos, la resistencia de la médula ósea puede verse afectada”, dice. Eso es importante, añade, porque “si el cáncer vuelve, es más difícil administrar quimioterapia si la reserva de médula ósea está deteriorada”.
El ensayo clínico PROSPECT para el cáncer de recto: reemplazo de 5FUCRT con FOLFOX
La Dra. Schrag y sus colegas decidieron darle la vuelta al tratamiento estándar para abordar las preocupaciones sobre los efectos secundarios.
La idea del ensayo clínico comenzó a surgir durante las reuniones del Servicio Colorrectal de MSK, donde especialistas de todas las disciplinas analizan casos complejos de cáncer de recto. “El cirujano colorrectal Martin Weiser, MD; el oncólogo gastrointestinal Leonard Saltz, MD; el radiólogo Marc Gollub, MD y yo lanzamos una prueba piloto para probar la efectividad de la idea”, dice la Dra. Schrag. “Fue un estudio pequeño de solo 30 pacientes, pero nos permitió persuadir a nuestros colegas a nivel nacional para que probaran el enfoque en un ensayo aleatorizado”.
El régimen de quimioterapia que generalmente se administra después de la cirugía para el cáncer de recto se llama FOLFOX, que incluye los medicamentos 5-fluorouracil (5FU), oxaliplatin y leucovorin. La investigación preliminar mostró que administrar FOLFOX antes de la cirugía también podría tener buenos resultados, lo que la Dra. Schrag confirmó en un ensayo piloto.
Ella planteó la hipótesis de que administrar FOLFOX solo antes de la cirugía, sin radiación, podría proporcionar a los pacientes los mismos buenos resultados que el tratamiento estándar.
El ensayo, llamado PROSPECT, tenía dos grupos. Un grupo usó quimioterapia FOLFOX antes de la cirugía y solo usó radiación si la respuesta a FOLFOX no fue suficiente (esto ocurrió en menos del 10 % de los pacientes). El otro grupo usó quimiorradiación antes de la cirugía.
Más de 1,100 pacientes se dividieron en partes iguales entre los dos grupos, y los pacientes participaron en centros médicos de EE. UU. y Canadá.
Después de cinco años, los resultados fueron claros: los pacientes que recibieron solo FOLFOX antes de la cirugía evolucionaron tan bien como los pacientes que recibieron quimiorradiación. Los criterios de valoración principales, como la supervivencia sin enfermedad, la supervivencia general y la tasa de recurrencia del cáncer, fueron casi idénticos entre los dos métodos.
El nuevo método mostró otros beneficios. Por ejemplo, el número de pacientes que necesitaron una ostomía temporal fue menor cuando no se utilizó radiación. Una ostomía es un orificio creado quirúrgicamente en el abdomen (vientre) que permite que las heces se trasladen a una bolsa fuera del cuerpo. Las ostomías suelen ser temporales para los pacientes con cáncer de recto que no se ha diseminado, pero el hallazgo de que menos pacientes las necesitaban después del tratamiento con el nuevo método fue una mejora definitiva en la calidad de vida.
Es posible que la radiación para el cáncer de recto aún sea necesaria para algunas personas
La Dra. Schrag es cuidadosa al señalar que, si bien el nuevo método ofrece a los pacientes y a los médicos otra opción, en algunos casos se sigue prefiriendo la radiación antes de la cirugía. “En aproximadamente el 10 % de los casos, la persona no respondió lo suficientemente bien al régimen FOLFOX y le administramos quimiorradiación”, dice.
Además, la quimioterapia FOLFOX sola antes de la cirugía requiere rondas de tratamiento más largas, lo que puede significar más efectos secundarios inicialmente, incluida la neuropatía de las manos: entumecimiento o dolor agudo.
La quimioterapia y la cirugía tienen efectos secundarios, dice la Dra. Schrag, pero en este estudio se encontró que los pacientes con cáncer de recto tienen opciones que no involucran radiación. “Particularmente para las personas a las que le preocupa que la radiación afecte su fertilidad“, añade, “el nuevo régimen FOLFOX presenta una alternativa”.
El tratamiento exitoso de un paciente sin radioterapia
Tener opciones de tratamiento era importante para Marc Scarduffa. Se sentía sano y no tenía síntomas cuando se sometió a su primera colonoscopia a los 50 años. (En ese momento, 50 años era la edad recomendada para comenzar las pruebas de detección de cáncer colorrectal. Desde entonces, se ha reducido a 45 para las personas con riesgo promedio).
Marc se quedó atónito cuando la prueba reveló un tumor de cáncer de recto en estadio 3. Marc había pasado gran parte de su carrera dirigiendo las relaciones gubernamentales de una importante empresa farmacéutica y estaba bien informado sobre cuestiones médicas. “Empecé en otro hospital, pero insistí en MSK porque es el estándar de oro”.
En MSK, Marc fue atendido por los Dres. Saltz y Weiser. Marc dice que la compasión y la preocupación por su calidad de vida lo tranquilizaron de inmediato. “Había estado planeando una gran fiesta de cumpleaños por mis 50 años en Italia, y el Dr. Saltz dijo: ’Ve y disfrútalo. Empezaremos cuando vuelvas’. Eso marcó una gran diferencia, pasar tiempo con la familia y los amigos”.
A su regreso, los Dres. Saltz y Weiser le hablaron del ensayo clínico de tratamiento sin radiación. “Varias personas me habían hablado de los efectos secundarios que sufrían con la radiación”, dice Marc. “Estaba muy feliz de tener la posibilidad de no recibir radiación y, en cambio, simplemente someterme a FOLFOX y cirugía”.
Para Marc, la quimioterapia solo tuvo efectos secundarios menores. “La mayoría de la gente no sabía que tenía cáncer”, dice. “Estaba muy entusiasmado por no tener que perder el cabello a causa de la radiación, y seguí viajando a menudo por trabajo”. Después de recuperarse de la cirugía, Marc recuperó la salud y dice que el ensayo clínico fue definitivamente la opción correcta para su atención.
“Soy un gran admirador de MSK, y le he dicho a varias personas que enfrentan el cáncer que vayan allí. Sentí un vínculo real con mis médicos”.
El tratamiento contra el cáncer de recto sin radiación puede ayudar a los pacientes de las zonas rurales
El nuevo método también puede beneficiar a los pacientes que enfrentan desafíos debido a su ubicación geográfica además de su diagnóstico de cáncer.
“Si usted vive en Idaho o Montana o en muchas otras zonas rurales de Estados Unidos, es posible que esté a muchas horas de distancia de cualquier lugar donde pueda recibir tratamiento de radiación”, dice la Dra. Schrag. La quimiorradiación requiere 28 visitas diarias durante cinco semanas y media. En comparación, FOLFOX requiere alrededor de seis visitas durante 12 semanas. “Para algunas personas, el cronograma y la conveniencia son importantes”.
Ese beneficio se magnifica a nivel mundial, porque las instalaciones de tratamiento de radiación son escasas en algunos países, dice la Dra. Schrag. “En algunas partes del mundo, el acceso a la radiación es muy limitado. La quimioterapia puede ser una alternativa más accesible”.
La colaboración es clave para los descubrimientos revolucionarios
Esta investigación fue financiada por el Instituto Nacional del Cáncer, una iniciativa federal que forma parte de los Institutos Nacionales de la Salud. “Estos son los dólares de los contribuyentes en acción”, dice la Dra. Schrag. “Este es el tipo de trabajo que solo el gobierno financiará porque no hay un patrocinador comercial”.
Hacer uso de esos recursos para llevar a cabo el ensayo PROSPECT fue posible “gracias al fuerte liderazgo de diferentes disciplinas”, añade. “El manejo del cáncer de recto es una tarea en equipo”.
El equipo de PROSPECT incluyó al Dr. Weiser (Cirugía Colorrectal); Ellen Hollywood, RNP (Enfermería); Dr. Saltz (Oncología Médica); Dra. Karyn Goodman (Oncología Radioterápica, ahora en Mount Sinai); Dr. Gollub (Radiología); y Jinru Shia, MD (Patología).
La Dra. Schrag también tiene grandes expectativas para la “próxima generación de investigadores de MSK, entre ellos la oncóloga gastrointestinal Andrea Cercek, MD; la oncóloga gastrointestinal Rona Yeager, MD; el oncólogo gastrointestinal Michael Foote, MD; el oncólogo quirúrgico Josh Smith, MD, PhD, y otros”. Ella cree que “liderarán la próxima generación de ensayos que mejorarán aún más los resultados para los pacientes con cáncer de recto”.
La Dra. Schrag dice que su más profundo agradecimiento es para los valientes pacientes que participaron en el ensayo. “No es fácil decirle a un paciente: ’Vamos a probar tratarle omitiendo un tratamiento que se ha utilizado durante más de dos décadas’”, dice. “Mi esperanza es que este enfoque de tratamiento ofrezca a las personas con cáncer de recto y a sus médicos una nueva opción. En MSK, nuestra misión es seguir superando los límites para marcar diferencias significativas para nuestros pacientes”.
Divulgaciones: Las investigaciones informadas en esta publicación contaron con el apoyo del Instituto Nacional del Cáncer de los Institutos Nacionales de la Salud bajo los números de adjudicación U10CA180821, U10CA180882, UG1CA189823 (para la Alliance for Clinical Trials in Oncology), UG1CA232760, UG1CA233180, UG1CA233290, UG1CA233329, UG1CA233373, P30 CA008748, P30CA006516, U10CA180863, CCS#707213 (CCTG), U10CA180820 (ECOG-ACRIN), U10CA180868 (NRG) y U10CA180888 (SWOG), y del Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK).
