如果被拒絕承保,應採取的措施

如果被拒絕承保,應採取的措施

如果您的保險公司最初不允許針對您在 Memorial Sloan Kettering 獲得的醫療照護提供保險服務,請考慮採取以下措施。

  • 瞭解您的保險計劃。瞭解其提供的承保類型。瞭解拒絕為您提供保險服務的原因。
  • 瞭解您的身體狀況及通常所推薦的治療方案。如果您尚未在 Memorial Sloan Kettering 進行預約,請諮詢您的初級保健醫生或腫瘤醫師,確認 Memorial Sloan Kettering 是否可提供保險計劃網路內之醫生或醫院無法提供的治療。如果您在 Memorial Sloan Kettering 預約了諮詢服務,請詢問醫生,推薦的治療是否為我們中心所獨有。
  • 寫一封申訴信並按照保險公司所述的上訴程序提交申訴。諸多組織,例如病患維權基金會 (800-532-5274),有提供有關如何撰寫申訴信的指引。此外,您還可在此類組織的網站上找到申訴信範本。在病患維權基金會網站首頁上搜尋「申訴信」,以查找相關資訊。
  • 如果您自付諮詢費用且 Memorial Sloan Kettering 醫生向您推薦您網路內未有的治療或手術,請請求醫生將您的病例轉介至 Memorial Sloan Kettering 病例管理中的病患護理倡導計劃。該計劃幫助病患向其保險公司申請例外,以將 Memorial Sloan Kettering 提供的照護納入承保範圍。若 Memorial Sloan Kettering 醫生推薦的治療計劃不同於網路內腫瘤醫師或外科醫生提出的治療計劃,偶爾此類例外會獲得准許。
  • 與您的雇主或工會談談,並請求他們代表您向保險公司提出申請。
  • 請記得保留所有通訊以及電話和面對面對話記錄的複本。

您的合法權益

您有權對保險公司拒絕為您承保的任何決定提出質疑。請致電您所在州的保險局熱線提交投訴。

根據紐約州保險局最新的健康投訴排名,消費者贏得上訴的幾率超過一半。

如果在採取上述部分或全部措施後,您的健康保險公司仍然拒絕您使用 Memorial Sloan Kettering 的服務,您可能需要考慮採取以下措施之一︰

向您的健康保險公司提出投訴或申訴

依據法律規定,擁有管理照護合約的 HMO 及保險公司需設立投訴程序。請參閱您健康保險計劃的會員手冊,或聯絡對應的會員服務部門,瞭解正式的投訴及/或申訴流程。

除了涉及醫療必要性的決定之外,您可對任何決定提出投訴。(「申訴」指代用於質疑「無醫療必要性」結果的過程,請參見下文。)

可透過投訴程序提出質疑的投訴範例包括但不限於以下內容︰

  • 您被拒絕轉診到專業醫師或其他提供者。
  • 您被拒絕承保,因為已確定福利未包含在您的訂閱者計劃中。
  • 您被拒絕承保或僅收到處方藥的部分承保服務。
  • 您需要支付的專業醫生診金超出標準自付額。
  • 您被拒絕在 HMO 的醫生網路之外轉診。
  • 您的住院時間被縮減。

根據法律規定,您有權透過電話提出有關福利決定或轉診的投訴,並且保險計劃提供者需提供免費的投訴電話熱線。

如果決策延誤會增加您的健康風險,您有權要求在 48 小時內對提出的任何投訴作出決定。此規定旨在確保您的健康不會受到危害。

如果 HMO 或保險公司拒絕承保其認為不具備醫療必要性的照護,則可以提起申訴。

您有權要求臨床審核人員(而非財務審核人員)審核有關此類拒絕的申訴,以確保這些決定符合您的最佳健康利益。

如果您目前正在接受治療或您的衛生保健提供者認為有必要立即提出申訴,則您有權迅速(以加急的方式)對此決定提出申訴。加急申訴必須在兩個工作日內作出決定。

可針對醫療必要性而提出質疑的程序和服務的範例包括但不限於︰

  • 骨髓移植
  • 磁共振成像 (MRI)
  • 乳房切除術後的乳房再造手術
  • 乳房 X 光檢查
  • 人工肢和其他假體裝置
  • 活體組織檢驗

可向您所在州的保險部門提交投訴

在紐約州,若消費者無法與 HMO 或保險公司解決問題,則可透過以下管道提交投訴:

紐約州衛生署根據紐約州受管照護法,對投訴和申訴程序進行監管。

有問題嗎?

若病患對保險事宜存在疑問,請於美國東部時間週一至週五上午 9:00 至下午 5:00,撥打 Memorial Sloan Kettering 的保險資訊熱線 646-497-9176