More About Insurance & Assistance Minus iconIcon indicating subtraction, or that the element can be closed. Plus IconIcon indicating addition, or that the element can be opened. Arrow (down) icon.An arrow icon, usually indicating that the containing element can be opened and closed.

Что делать, если вам отказали в покрытии расходов

Если ваша страховая компания первоначально не соглашается покрыть расходы на медицинское обслуживание в медицинском центре Memorial Sloan Kettering, возможно вам стоит предпринять вышеперечисленные шаги.

  • Изучите подробности вашего плана страхования. Узнайте, какие типы покрытия расходов он предполагает. Выясните причины отказа в покрытии расходов.
  • Получите больше информации о вашем заболевании и рекомендуемых вариантах лечения. Если вы не записаны на прием в медицинском центре Memorial Sloan Kettering, спросите у вашего основного лечащего врача или онколога, предоставляет ли Memorial Sloan Kettering лечение, недоступное у других врачей или в других больницах в списке рекомендованных вашей страховой компанией. Если вам назначена консультация в Memorial Sloan Kettering, спросите у врача, является ли рекомендованное лечение уникальным для этого медицинского центра.
  • Напишите апелляцию и направьте ее на рассмотрение в соответствии с процедурой, предусмотренной вашей страховой компанией. Ряд организаций, например Фонд защиты прав пациентов (Patient Advocate Foundation) (800-532-5274), предоставляет рекомендации по составлению апелляций. Вы также можете найти примеры апелляций на их веб-сайте. Для этого выполните поиск словосочетания “Appeal Letter” на главной странице веб-сайта фонда защиты прав пациентов (Patient Advocate Foundation).
  • Если вы самостоятельно оплачиваете консультацию и врачи медицинского центра Memorial Sloan Kettering рекомендуют вам лечение или операцию, которая не может быть осуществлена рекомендованными вашей страховой компанией поставщиками, попросите врача направить ваше дело в Отдел страховых случаев медицинского центра Memorial Sloan Kettering, где реализуется программа защиты интересов пациентов. Эта программа помогает пациентам сделать запрос в страховую компанию для получения исключения в покрытии расходов на лечение, полученное в Memorial Sloan Kettering. Такие исключения возможны если план лечения, рекомендованный врачами Memorial Sloan Kettering, отличается от того, что предлагают онкологи или хирурги медицинских учреждений, входящих в список рекомендованных вашей страховой компанией.
  • Поговорите со своим работодателем или представителем профсоюза и попросите их обратиться в страховую компанию для защиты ваших интересов.
  • Сохраняйте копии всех писем и делайте заметки обо всех телефонных и личных беседах.

Ваши законные права

Вы имеете право поставить под сомнение любое решение страховой компании, связанное с отказом в покрытии расходов. Позвоните по горячей линии Департамента страхования вашего штата, чтобы подать жалобу.

Статистика жалоб по вопросам медицинского страхования, поданных в Департамент страхования в штате Нью-Йорк, показывает, что потребители выигрывают более чем в половине подобных споров.

Если, после того как вы предприняли некоторые или все из предложенных здесь действий, страховая компания все же продолжает отказывать вам в доступе к услугам медицинского центра Memorial Sloan Kettering, вы можете предпринять одно из следующих действий:

Подача апелляции или жалобы на страховую компанию

В соответствии с действующим законодательством, у организаций с управляемым медицинским обеспечением (HMO) и страховых компаний с договором на управляемое медицинское обеспечение должна быть предусмотрена процедура рассмотрения жалоб. Найдите информацию об этом в руководстве для участников вашего плана страхования или обратитесь в Отдел обслуживания участников вашей страховой компании (Member Services Department), чтобы получить информацию об официальных процедурах рассмотрения жалоб и/или апелляций.

Жалоба может подаваться в связи с любым решением, кроме тех, которые касаются медицинской необходимости. (Апелляция представляет собой процедуру, используемую чтобы поставить под сомнение решение об отсутствии «медицинской необходимости», см. ниже.)

Примеры жалоб, которые могут быть рассмотрены в рамках предусмотренной процедуры, включают, но не ограничиваются, нижеследующими:

  • Вам отказали в направлении к врачу-специалисту или другому поставщику медицинских услуг.
  • Вам отказали в покрытии расходов, поскольку было определено, что их выплата не предусмотрена вашим планом.
  • Вам было отказано в покрытии расходов или было предоставлено лишь частичное покрытие расходов на лекарство по рецепту.
  • Вы должны заплатить за услуги врача-специалиста сумму, которая превышает стандартный размер доплаты пациента.
  • Вам было отказано в направлении к врачу, который не входит в список рекомендованных вашей организацией с управляемым медицинским обеспечением(HMO).
  • Срок вашего пребывания в больнице был сокращен.

По закону у вас есть право на подачу жалобы по телефону, если она касается решений, связанных с выплатами или с предоставлением направлений. При этом, по плану страхования должна быть организована бесплатная горячая линия для приема таких жалоб.

По закону решение по вашей жалобе должно быть принято в течение 48 часов, если более длительное рассмотрение опасно для вашего здоровья. Это предусмотрено для того, чтобы сократить риски для вашего здоровья.

Апелляция может быть подана тогда, когда организация с управляемым медицинским обеспечением(HMO) или страхования компания отказываются покрывать расходы на услуги, которые они не считают «медицинской необходимостью».

Вы имеете право на то, чтобы ваша апелляция в связи с таким отказом была рассмотрена медицинскими (а не финансовыми) специалистами. Эта процедура гарантирует, что решение будет принято в соответствии с интересами вашего здоровья.

У вас есть право на скорейшее рассмотрение такой апелляции (в ускоренном порядке), если вы проходите лечение в настоящее время или если ваш поставщик медицинских услуг подтвердит, что немедленное рассмотрение является необходимым. Ускоренное рассмотрение апелляции должно состояться в течение двух рабочих дней.

Примерами процедур и услуг, медицинская необходимость которых может оказаться под вопросом, служат следующие:

  • пересадка костного мозга;
  • магнитнорезонансная томография (МРТ);
  • пластическая хирургия для восстановления груди после мастэктомии;
  • маммография;
  • протезы конечностей и другие протезные устройства;
  • биопсия.

Подача жалобы в Департамент страхования вашего штата

В штате Нью-Йорк потребители, которые не могут разрешить проблемы со организацией с управляемым медицинским обеспечением (HMO) или страховой компанией, могут подать жалобу следующим учреждениям:

Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк осуществляет надзор за процедурами рассмотрения жалоб и апелляций в соответствии с Законом об управляемом медицинском обслуживании штата Нью-Йорк.

Есть вопросы?

Если вам необходима помощь, позвоните в службу по вопросам страхования Memorial Sloan Kettering по номеру 646-497-9176. График работы: понедельник – пятница, с 9:00 до 17:00 по североамериканскому восточному времени.