Что такое «счета по остаточному балансу» (иногда называемые «неожиданные счета за медицинские услуги»)?
Когда вы посещаете врача или другого поставщика медицинских услуг, вы можете нести определенные расходы из собственных средств, например, по условиям соплатежей, сострахования или безусловной франшизы. У вас могут возникнуть дополнительные расходы или вам придется оплатить весь счет, если вы обратитесь к врачу или посетите медицинское учреждение, не входящее в сеть согласно вашему плану медицинского страхования.
«Не входит в сеть» означает, что поставщик услуг и учреждения не подписывали договор с вашей страховой компанией по вашему плану медицинского страхования на предоставление услуг. Поставщикам, не входящим в сеть, может быть разрешено выставлять вам счет на разницу между суммой, которую оплачивает ваш страховой план, и полной суммой, взимаемой за услугу. Это называется «счета по остаточному балансу». Эта сумма, скорее всего, окажется больше, чем стоимость той же услуги у сетевого поставщика, и может не засчитываться в безусловную франшизу или годовой лимит на оплату услуг.
«Неожиданные счета» — это получение непредвиденных счетов по остаточному балансу. Такое может произойти, когда вы не можете контролировать, кто участвует в вашем лечении, например, в случае экстренной медицинской помощи, или когда вы запланировали визит в сетевое учреждение, но по какой-то причине получили лечение у поставщика, не входящего в сеть. Неожиданные медицинские счета могут быть выставлены на тысячи долларов в зависимости от процедуры или услуги.
Ниже описаны случаи, в которых вы защищены от выставления неожиданных счетов
Экстренная медицинская помощь
Если у вас было неотложное состояние с угрозой для жизни и вы получили экстренную медицинскую помощь у поставщика услуг или в больнице, не входящих в сеть, вам могут выставить счет только на сумму вашего участия в расходах, предусмотренную вашим планом (например, соплатежи, сострахование и безусловная франшиза). Вам не должны выставлять счета за эту экстренную медицинскую помощь по принципу остаточного баланса. К ним также относятся услуги, которые вы можете получить после стабилизации состояния, если только вы не дадите письменное согласие и не откажетесь от своей защиты от выставления неожиданных счетов за эти услуги после стабилизации вашего состояния. Если в вашей карточке медицинского страхования указано «полное страховое покрытие», вы не можете дать письменное согласие и отказаться от защиты от выставления неожиданных счетов на оплату услуг после стабилизации.
Определенные услуги в больнице или амбулаторном хирургическом центре, входящих в сеть плана страхования
Когда вы получаете услуги в больнице или амбулаторном хирургическом центре, входящем в сеть, некоторые поставщики медицинских услуг этих учреждений могут не входить в сеть. В таких случаях поставщики услуг могут выставить вам счет, равный сумме вашего участия в расходах, предусмотренной вашим планом. Например, за услуги неотложной помощи, анестезии, отделения лабораторного диагностирования, радиологии, лаборатории, неонатологии, ассистентов хирурга, госпиталистов и реаниматологов. Такие поставщики не должны выставлять вам счета по остаточному балансу и не имеют права просить вас отказаться от своей защиты от выставления неожиданных счетов.
Если вы получаете другие виды услуг в этих сетевых учреждениях, поставщики, не входящие в сеть, не вправе выставлять вам счет по остаточному балансу, если только вы сами не дадите им письменное согласие и не откажетесь от своих прав. Если в вашей карточке медицинского страхования указано «полное страховое покрытие», вы не можете отказаться от защиты от выставления неожиданных счетов на оплату таких услуг. Неожиданные счета могут быть ошибочно выставлены в случае, когда вы находитесь в больнице или амбулаторном хирургическом учреждении, входящем в сеть, а врача, участвующего в плане, не оказалось на месте, и врач, не участвующий в плане, оказал вам услуги без вашего ведома, или были оказаны непредвиденные медицинские услуги.
Предоставление медицинских услуг по направлению от врача, входящего в сеть
Если в вашей карточке медицинского страхования указано «полное страховое покрытие», неожиданные счета могут быть ошибочно выставлены в случае, если ваш врач, входящий в сеть, направляет вас к поставщику, не входящему в сеть, без вашего согласия (в том числе за лабораторные услуги и услуги лабораторного диагностирования). Такие поставщики не должны выставлять вам счета по остаточному балансу и не имеют права просить вас отказаться от своей защиты от выставления неожиданных счетов. Возможно, вам понадобиться подписать форму (доступную на веб-сайте Департамента финансовых услуг) для применения полной защиты от выставления счетов по остаточному балансу.
От вас ни в коем случае не должны требовать отказаться от защиты от выставления неожиданных счетов. Вы также не обязаны получать медицинскую помощь вне сети. Вы можете выбрать поставщика медицинских услуг или учреждение согласно сети вашего плана медицинского страхования.
В случае запрета на выставления неожиданных счетов у вас также есть определенные меры защиты
Вы несете ответственность за оплату только своей доли расходов (например, доплаты, сострахование и безусловная франшиза), которую вы бы заплатили, если бы поставщик услуг или учреждение были в сети вашего плана медицинского страхования. Ваш план медицинского страхования покрывает любые дополнительные расходы поставщикам и учреждениям, не входящим в сеть, и оплачивает их напрямую.
Как правило, согласно вашему плану страховая компания должна:
- оплачивать услуги экстренной медицинской помощи, не требуя от вас предварительного разрешения на их получение;
- оплачивать услуги экстренной медицинской помощи, оказываемые поставщиками, не входящими в сеть;
- вычислять сумму, которую вы должны поставщику или учреждению (участие в расходах), исходя из того, сколько бы компания заплатила поставщику или учреждению, входящему в сеть, и указывать эту сумму в объяснении выплат;
- засчитывать любую сумму, уплаченную за услуги экстренной медицинской помощи или услуги, полученные вне сети, в счет безусловной франшизы и лимита на оплату услуг в сети.
Если вы считаете, что вам по ошибке выставили счет, и на ваше покрытие распространяется закон штата Нью-Йорк («полное страховое покрытие»), свяжитесь с Департаментом финансовых услуг штата Нью-Йорк по номеру (800) 342-3736 или на веб-сайте [email protected]. Для получения информации о ваших правах в соответствии с законодательством штата посетите веб-сайт www.dfs.ny.gov.
Для получения информации о самофинансируемом плане или о страховке, приобретенной не в Нью-Йорке, свяжитесь с CMS по номеру 1-800-985-3059. Для получения информации о ваших правах в соответствии с федеральным законодательством посетите веб-сайт www.cms.gov/nosurprises/consumers.