Об операции лампэктомии с удалением подмышечных лимфоузлов

Информация об операции

Это руководство поможет вам подготовиться к операции лампэктомии с удалением подмышечных лимфоузлов в центре Memorial Sloan Kettering (MSK). Оно также поможет вам понять, чего ожидать в процессе выздоровления. Прочтите это руководство хотя бы один раз до операции и используйте его для справки во время подготовки к дню операции. Берите это руководство с собой на все визиты в центр MSK, включая день операции. Вы и ваша лечащая команда будете руководствоваться ими в процессе лечения.

Лампэктомия — это операция по удалению злокачественной (раковой) опухоли из молочной железы. Удаляется только опухоль и небольшая область здоровой ткани вокруг нее. Лампэктомия является органосохраняющей операцией, позволяющей сохранить форму груди и, обычно, сосок.

Это руководство содержит информацию о нескольких типах операций на молочных железах. Операция, которая будет сделана вам, называется:

  • Лампэктомия и биопсия сигнального лимфоузла
  • Лампэктомия и биопсия сигнального лимфоузла; возможное удаление подмышечных лимфоузлов
  • Лампэктомия с удалением подмышечных лимфоузлов
  • Другое _______________________________________________________________________

Информация о лимфатической системе

Понимание работы лимфатической системы может быть полезно, особенно если вам планируют провести биопсию сигнального лимфоузла и удаление подмышечных лимфоузлов. Лимфатическая система состоит из:

  • Лимфоузлов, представляющих собой небольшие образования в форме фасоли, расположенные вдоль лимфатических сосудов (см. рисунок 1). Ваши лимфатические узлы отфильтровывают бактерии, вирусы, раковые клетки и отходы обмена веществ.
  • Лимфатических сосудов, представляющих собой крохотные трубочки, похожие на кровеносные сосуды, по которым жидкость течет к лимфоузлам и от них.
  • Лимфатической жидкости, представляющей собой прозрачную жидкость, которая перемещается по лимфатической системе. Она переносит клетки, которые помогают бороться с инфекциями и другими болезнями.
Рисунок 1.  Нормальный отток лимфы

Рисунок 1. Нормальный отток лимфы

Во время операции могут быть исследованы лимфоузлы в зоне подмышки, чтобы определить, распространился ли на них рак. В большинстве случаев исследование лимфоузлов проводится методом биопсии сигнального лимфоузла.

Биопсия сигнального лимфоузла — это удаление первого узла(-ов) в области подмышки, через который(-е) происходит отток лимфатической жидкости от опухоли молочной железы. Эти узлы определяются путем инъекции специального красителя в молочную железу. Если вам проводят биопсию сигнального лимфоузла, то ваша операция может предусматривать лимфатическую разметку. Более подробная информация об этой процедуре приводится ниже в этом руководстве.

После удаления сигнальный лимфоузел может быть исследован патологоанатомом во время вашей операции. Если в сигнальном узле(-ах) обнаруживаются раковые клетки, вам могут удалить подмышечные лимфоузлы. Удаление подмышечных лимфоузлов — это удаление большинства или всех узлов в области подмышки. Количество узлов у всех людей разное.

Локализация патологии молочной железы имплантатом

Некоторым пациентам также может потребоваться локализация патологии молочной железы имплантатом. Это процедура, в ходе которой крохотный металлический имплантат помещается в патологические ткани молочной железы, чтобы хирург мог найти ткани во время операции. Если вам планируют провести локализацию патологии молочной железы имплантатом, медсестра/медбрат предоставит вам дополнительную информацию.

Вернуться к началу

До операции

Информация в этом разделе поможет вам подготовиться к операции. Прочтите этот раздел после назначения вам операции и обращайтесь к нему по мере приближения даты операции. Он содержит важные сведения о том, что вам потребуется сделать до операции. Запишите все имеющиеся у вас вопросы и не забудьте задать их вашему врачу или медсестре/медбрату.

Подготовка к операции

Вы и ваша лечащая команда будете вместе готовиться к операции.

Помогите нам сделать вашу операцию максимально безопасной: скажите нам, соответствует ли какое-либо из приведенных ниже утверждений вашей ситуации, даже если вы не совсем в этом уверены.

  • Я принимаю лекарство, разжижающее кровь. К таким лекарствам относятся heparin, warfarin (Coumadin®), clopidogrel (Plavix®), enoxaparin (Lovenox®) и tinzaparin (Innohep®). Существуют и другие, поэтому обязательно сообщите своему врачу обо всех принимаемых вами лекарствах.
  • Я принимаю лекарства, которые продаются по рецепту, включая повязки и кремы.
  • Я принимаю безрецептурные лекарства, травы, витамины, минералы, натуральные или народные средства.
  • У меня есть кардиостимулятор, автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (AICD) или другой прибор для стимуляции работы сердца.
  • У меня случаются приступы апноэ во сне.
  • У меня ранее были проблемы с анастезией.
  • У меня аллергия на некоторые лекарства или материалы, включая латекс.
  • Я не хочу, чтобы мне делали переливание крови.
  • Я употребляю алкоголь.
  • Я курю.
  • Я принимаю легкие наркотики.

Предотвращение беременности

Если существует вероятность того, что вы можете забеременеть перед операцией, обязательно используйте не содержащие гормонов противозачаточные средства. Например, можно использовать презерватив, диафрагму или внутриматочную спираль Copper T. Если у вас возникли вопросы о противозачаточных средствах, или если вам нужна помощь в выборе подходящего для вас противозачаточного средства, проконсультируйтесь со своим медицинским сотрудником.

Сохранение детородной функции

Многим женщинам необходимо предотвращать беременность во время лечения. Если ваш врач сказал, что вам следует исключить беременность в течение некоторого времени, а вы хотите иметь детей в будущем, рекомендуем вам подумать о том, чтобы сдать свои яйцеклетки на хранение. Для получения дополнительной информации попросите у медсестры/медбрата материал «Сохранение детородной функции: варианты для женщин при начале лечения рака» (Fertility Preservation: Options for Women Who Are Starting Cancer Treatment).

Об употреблении алкогольных напитков

Количество употребляемого алкоголя может повлиять на ваше состояние во время и после операции. Для планирования ухода за вами необходимо, чтобы вы обсудили с медицинскими сотрудниками употребление вами алкоголя.

  • Резкий отказ от употребления алкоголя может спровоцировать припадки, алкогольный делирий и привести к смерти. Если нам будет известно, что вы подвержены риску таких осложнений, мы сможем назначить вам лекарства для их предотвращения.
  • Если вы употребляете алкоголь регулярно, существует риск возникновения других осложнений во время и после проведения операции. Они включают кровотечение, инфекции, проблемы с сердцем и более длительное стационарное лечение.

Вот что вы можете сделать до операции, чтобы предотвратить возможные проблемы:

  • Честно сообщите медицинскому сотруднику, в каком количестве вы употребляете алкоголь.
  • После назначения операции попытаться прекратить употребление алкогольных напитков. Если после отказа от алкоголя вы чувствуете головную боль, тошноту, беспокойство или не можете нормально спать, немедленно сообщите об этом врачу. Это ранние признаки, связанные с отказом от алкоголя, которые можно вылечить.
  • Сообщить медицинскому сотруднику, если вы не в силах прекратить употребление алкоголя.
  • Задавайте нам любые вопросы, связанные с алкоголем и проведением вашей операции. Как всегда, мы обеспечим конфиденциальность всех ваших медицинских данных.

О курении

Во время проведения операции у курящих могут возникнуть проблемы с дыханием. Отказ от курения даже за несколько дней до операции поможет предотвратить такие проблемы. Если вы курите, медсестра/медбрат направит вас к специалистам нашей программы лечения табакозависимости (Tobacco Treatment Program). Вы также можете обратиться в эту программу по телефону 212-610-0507.

О приступах апноэ во сне

Приступы апноэ во сне — это распространенное расстройство дыхания, из-за которого во время сна человек кратковременно перестает дышать. Самый распространенный вид — синдром обструктивного апноэ во сне (obstructive sleep apnea (OSA)). Это означает, что дыхательные пути становятся полностью заблокированными во время сна. Это может вызвать серьезные проблемы во время и после операции.

Сообщите нам, если у вас случаются приступы апноэ во сне, или если вы предполагаете, что у вас могут случаться такие приступы. Если вы используете дыхательный аппарат (CPAP) для профилактики приступов апноэ во сне, возьмите его с собой в день операции.

В течение 30 дней до операции

Дооперационное исследование

Перед операцией вам назначат дооперационное исследование (presurgical testing (PST)). Дата, время и место проведения дооперационного исследования будут указаны в напоминании, которое вы получите в офисе хирурга. В день назначенного дооперационного исследования вы можете принимать пищу и лекарства как обычно.

Во время вашего визита вы встретитесь с медсестрой/медбратом высшей квалификации, работающим в тесном контакте со специалистами отделения анестезиологии (врачами и специализированными медсестрами/медбратьями, которые дадут вам лекарство, чтобы вы уснули на время операции). Медсестра/медбрат высшей квалификации вместе с вами просмотрит вашу медицинскую карту и историю хирургических операций. Вам может потребоваться пройти ряд исследований, включая электрокардиограмму (EKG) для проверки ритма сердца, анализы крови и другие необходимые для планирования вашего лечения исследования. Помимо этого, медсестра/медбрат высшей квалификации может направить вас к другим медицинским сотрудникам.

Если вы кормите грудью или сцеживаете грудное молоко для своего ребенка, сообщите об этом медсестре/медбрату высшей квалификации.

Медсестра/медбрат высшей квалификации также сообщит, какие лекарства вам необходимо будет принять утром в день операции.

Вы очень поможете нам, если возьмете с собой на дооперационное исследование следующее:

  • список всех лекарств, которые вы принимаете;
  • результаты всех исследований, которые вы проходили вне центра MSK, например кардиограммы с нагрузкой, эхокардиограммы или допплерографии сонной артерии;
  • имена и номера телефонов ваших врачей.

Заполните бланк доверенности на принятие решений о медицинской помощи

Если вы еще не заполнили бланк доверенности на принятие решений о медицинской помощи (Health Care Proxy), мы рекомендуем сделать это прямо сейчас. Доверенность на принятие решений о медицинской помощи является правовым документом, где указывается человек, который будет представлять ваши интересы в случае, если вы не сможете делать это самостоятельно. Указанный там человек будет вашим представителем по вопросам медицинской помощи.

Если вы хотите заполнить бланк доверенности на принятие решений о медицинской помощи, обратитесь к медсестре/медбрату. Если вы уже заполнили эту форму, или у вас есть иное предварительное распоряжение, возьмите его с собой на следующий прием.

Определите, кто будет ухаживать за вами

Важная роль в процессе вашего лечения отводится лицу, осуществляющему уход. Медицинский сотрудник расскажет вам и лицу, ухаживающему за вами, об операции. Лицу, ухаживающему за вами, необходимо присутствовать после операции и получить рекомендации, которые понадобятся после выписки, чтобы помочь ухаживать за вами дома. Лицу, ухаживающему за вами, также нужно будет отвезти вас домой после операции.

Договоритесь с кем-нибудь, чтобы вас отвезли домой

У вас должен быть ответственный сопровождающий, который отвезет вас домой после операции. Обязательно договоритесь об этом заранее, до дня операции.

Если вам не удалось найти человека, который отвезет домой, позвоните в одно из указанных ниже агентств. Вам будет предоставлен сопровождающий, который отвезет вас домой. Такие услуги обычно являются платными, и вам потребуется обеспечить транспорт.

Агентства в Нью-Йорке                                         Агентства в Нью-Джерси
Partners in Care: 888-735-8913                                         Caring People: 877-227-4649
Caring People: 877-227-4649                                          

Физическая нагрузка

Постарайтесь ежедневно делать аэробные упражнения, например, старайтесь ходить пешком не менее 1 мили (1,60 км), плавать или кататься на велосипеде. Если на улице холодно, ходите по лестнице у себя дома, сходите в торговый центр или магазин. Прогулки помогут улучшить состояние организма перед операцией, а также помогут облегчить и ускорить процесс восстановления.

Придерживайтесь принципов здорового питания

До операции старайтесь получать хорошо сбалансированное, здоровое питание. Если вам необходима помощь по вопросам питания, попросите своего врача или медсестру/медбрата направить вас к врачу-диетологу.

За 10 дней до операции

Прекратите принимать витамин Е

Если вы принимаете витамин E, прекратите его прием за 10 дней до операции, поскольку он может вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации прочитайте материал «Распространенные лекарства, содержащие aspirin, и другие нестероидные противовоспалительные препараты» (Common Medications Containing Aspirin and Other Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs)).

Рисунок 2.  Средство для очищения кожи Hibiclens

Рисунок 2. Средство для очищения кожи Hibiclens

Купите средство для очищения кожи Hibiclens®

Hibiclens — это средство для очищения кожи, которое убивает микроорганизмы и предотвращает их появление в течение суток после использования (см. рисунок 2). Приняв перед операцией душ с Hibiclens, вы сократите риск развития инфекции после операции. Вы можете купить Hibiclens перед выпиской из Центра молочной железы имени Эвелин Х. Лаудер (Evelyn H. Lauder Breast Center) или в своей ближайшей аптеке без рецепта.

За 7 дней до операции

Прекратите принимать определенные лекарства

Если вы принимаете aspirin, уточните у хирурга, следует ли продолжать прием. Aspirin и содержащие его лекарства могут вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации прочитайте материал «Распространенные лекарства, содержащие aspirin и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)» (Common Medications Containing Aspirin and Other Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs)).

Прекратите принимать лечебные средства из трав и другие добавки

Прекратите принимать лечебные средства из трав и другие добавки за 7 дней до операции. Если вы принимаете мультивитамины, спросите у своего врача или медсестры/медбрата, следует ли продолжать прием. Для получения дополнительной информации прочитайте материал «Лечебные средства из трав и лечение рака» (Herbal Remedies and Cancer Treatment).

За 2 дня до операции

Прекратите принимать определенные лекарства

Прекратите принимать такие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), как ibuprofen (например, Advil®, Motrin®) и naproxen (например, Aleve®). Эти лекарства могут вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации прочитайте материал «Распространенные лекарства, содержащие aspirin, и другие нестероидные противовоспалительные препараты» (Common Medications Containing Aspirin and Other Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs)).

За 1 день до операции

Запишите время, на которое назначена операция

Сотрудник приемного отделения (Admitting Office) позвонит вам после 14:00 накануне дня операции. Вам сообщат, в какое время вы должны прийти на операцию. Если ваша операция назначена на понедельник, вам позвонят в предыдущую пятницу. Если до 19:00 с вами никто не свяжется, позвоните по номеру 212-639-5014.

Лимфатическая разметка с биопсией сигнального лимфоузла

Если вам проводят биопсию сигнального лимфоузла, то ваша операция может предусматривать лимфатическую разметку. Такая разметка выполняется за день до операции или утром перед операцией. Если вам также планируют провести локализацию патологии молочной железы имплантатом, эту процедуру могут назначить до проведения лимфатической разметки.

Лимфатическая разметка

Во время выполнения лимфатической разметки вы будете лежать на столе для осмотра. Вам сделают инъекцию небольшого количества радиоактивной жидкости возле того места, где находится раковая опухоль. Инъекция может сопровождаться ощущением покалывания или жжения. Радиоактивная жидкость будет поступать к сигнальному узлу или узлам, что сделает их видимыми позже, во время процедуры медицинского радиологического сканирования. Ожидая результаты сканирования, вы можете оставаться в больнице или на некоторое время уйти. Однако вы должны вовремя прийти на сканирование, поэтому обязательно запишите время, к которому вам сказали вернуться.

Когда подойдет время вашего исследования, лаборант проводит вас в кабинет сканирования. Вы будете лежать на узком столе, а сотрудник в это время сделает серию снимков. На каждый снимок требуется по 5 минут, и все это время вы должны лежать абсолютно неподвижно. Если вы ощущаете дискомфорт, сохраняя неподвижное положение в течение 5 минут, попросите лаборанта отсчитывать для вас время. Сканирование займет 10–15 минут.

Снимки, сделанные в ходе сканирования, покажут ток радиоактивной жидкости и лимфоузлы, которые впитывают радиоактивное контрастное вещество. Ваш хирург использует эту информацию как схему (или карту), чтобы определить расположение сигнального узла(-ов).

Если ваша операция проводится в тот же день, что и процедура разметки, из кабинета сканирования вас проводят в операционную. В большинстве других случаев после процедуры разметки вы уйдете домой.

Биопсия сигнального лимфоузла

Биопсия сигнального узла проводится во время операции. Когда вы заснете под действием анестезии, ваш хирург сделает вам инъекцию небольшого количества синего красителя под сосок или возле места расположения опухоли. Этот краситель вместе с лимфатической жидкостью попадет в сигнальный узел или узлы, окрашивая их в синий цвет.

Если вам проводили процедуру лимфатической разметки, ваш хирург также будет использовать небольшое устройство, измеряющее радиоактивное излучение от введенной жидкости. Обнаружив сигнальный(-ые) узел(-лы), хирург выполнит небольшой разрез. Сигнальные узлы окрасятся в синий цвет от синего красителя, что позволит хирургу их увидеть. Хирург удалит сигнальные узлы, после чего они будут исследованы в патологоанатомическом отделении на наличие раковых клеток.

Если сигнальный узел(-ы) содержит(-ат) раковые клетки, возможно, вам потребуется удалить еще несколько лимфоузлов. Это называется удалением подмышечных лимфоузлов.

Из-за использования во время процедуры синего красителя ваша кожа, моча и стул могут иметь синевато-зеленый цвет в течение 24–48 часов.

Душ с Hibiclens

Вечером накануне дня операции примите душ с Hibiclens.

1. Вымойте волосы своим обычным шампунем. Тщательно ополосните волосы.
2. Вымойте лицо и область половых органов своим обычным мылом. Тщательно ополосните тело.
3. Откройте флакон Hibiclens. Налейте небольшое количество раствора в руку или на махровую салфетку.
4. Отойдите от струи воды, чтобы не смыть Hibiclens сразу после нанесения.
5. Легкими движениями вотрите Hibiclens в тело от шеи и до ступней. Не наносите Hibiclens на лицо и на область половых органов.
6. Вернитесь под струю воды и смойте Hibiclens.
7. После душа вытритесь чистым полотенцем.
8. Не наносите после душа какой-либо лосьон, крем, дезодорант, макияж, пудру или парфюмерию.

Сон

Ложитесь спать пораньше и постарайтесь хорошо выспаться.

Употребление пищи и напитков перед операцией
12 унций (350 мл) воды
  • Не принимайте пищу после полуночи перед вашей операцией. Это также касается леденцов и жевательной резинки.
  • В период между полуночью и за два часа до запланированного времени прибытия в больницу вы можете выпить не более 12 унций (350 мл) воды (см. рисунок).
  • Воздержитесь от приема пищи и напитков за два часа до запланированного времени прибытия в больницу. Это также касается воды.

Утро в день операции

Душ с Hibiclens

Примите душ с использованием Hibiclens перед тем как отправиться в больницу. Используйте Hibiclens так же, как и накануне вечером.

Не наносите никакого лосьона, крема, пудры, дезодоранта, макияжа и парфюмерии после душа.

Примите лекарства в соответствии с инструкциями

Если врач или медсестра/медбрат высшей квалификации попросили вас принять некоторые лекарства утром перед операцией, примите только эти лекарства, запив их маленьким глотком воды. В зависимости от лекарств и предстоящей операции это могут быть все или некоторые из лекарств, которые вы обычно принимаете по утрам, либо вообще отказ от всех утренних лекарств.

Что необходимо запомнить

  • Не наносите никакого лосьона, крема, дезодоранта, макияжа, пудры и парфюмерии.
  • Не надевайте металлических предметов. Снимите все ювелирные украшения, включая пирсинг на теле. Используемое во время операции оборудование при соприкосновении с металлом может вызвать ожоги.
  • Оставьте дома ценные вещи, например кредитные карты, ювелирные украшения или чековую книжку.
  • Перед тем как отправиться в операционную, вам потребуется снять очки, слуховой аппарат, зубные и другие протезы, парик и религиозные атрибуты, такие как четки.
  • Если вы носите контактные линзы, снимите их и наденьте очки.

  • Рубашку с застежкой на пуговицах или свободного покроя.
  • Бюстгальтер с хорошей поддержкой, например спортивный, чтобы надеть его после операции.
  • Только сумму денег, которая может вам понадобиться для покупки газеты, билета на автобус, на такси или парковку.
  • Портативный плеер при желании. При этом кому-то потребуется хранить эти вещи, когда вы отправитесь на операцию.
  • Аппарат СИПАП (CPAP) для профилактики приступов апноэ во сне, если он у вас есть.
  • Портфель для хранения ваших личных вещей, таких как очки, слуховой аппарат, зубные и другие протезы, парик и религиозные атрибуты.
  • Бланк доверенности на принятие решений о медицинской помощи, если вы его заполнили.
  • Эти рекомендации. Представители медицинской бригады с помощью этих рекомендаций объяснят вам, как ухаживать за собой после операции.

После прибытия на операцию

Вам будет необходимо несколько раз назвать и продиктовать по буквам ваше имя и фамилию, а также указать дату рождения. Это необходимо для вашей безопасности. Люди с одинаковыми или похожими именами могут оперироваться в один день.

Переоденьтесь для операции

Когда наступит время переодеться перед операцией, вам выдадут больничную рубашку, халат и нескользящие носки.

Встретьтесь с медсестрой/медбратом

Перед операцией вы встретитесь с медсестрой/медбратом. Сообщите ей/ему дозы всех лекарств (включая пластыри и кремы), которые вы принимали после полуночи, а также время их приема.

Встретьтесь с анестезиологом

Анестезиолог:

  • просмотрит медицинскую карту вместе с вами;
  • расскажет о вашем комфорте и безопасности во время операции;
  • расскажет вам о типе анестезии, которую вы получите;
  • ответит на любые вопросы об анестезии, которые могут у вас возникнуть.
Подготовка участка операционного вмешательства

Помимо вашего имени и даты рождения, у вас также могут спросить имя вашего хирурга, какую операцию вам должны провести, и с какой стороны будет проводиться операция. Ваш хирург или другой сотрудник хирургической бригады с помощью маркера пометит участок на вашем теле, где будет проводиться операция. Это делается для вашей безопасности и гарантирует то, что все сотрудники хирургической бригады понимают план операции.

Подготовьтесь к операции

После визита медсестры/медбрата 1–2 посетителя смогут побыть с вами, пока вы ждете начала операции. Перед началом операции ваших посетителей проводят в зону ожидания.

Вы пройдете в операционную самостоятельно, или вас отвезут туда на каталке. Представитель операционной бригады поможет вам лечь на операционный стол. На нижнюю часть ваших ног могут одеть компрессионные ботинки. Они будут плавно надуваться или сдуваться для улучшения кровообращения в ногах.

Когда вы удобно расположитесь на столе, анестезиолог введет анестезию через внутривенную капельницу, и вы заснете. Через IV-капельницу вам также будут вводить жидкости во время и после операции.

Вернуться к началу

После операции

Информация в этом разделе позволит вам узнать, что стоит ожидать после операции, пока вы будете находиться в больнице и когда уедете домой. Вы узнаете, как безопасно восстанавливаться после операции. Запишите все имеющиеся у вас вопросы и не забудьте задать их вашему врачу или медсестре/медбрату.

Чего стоит ожидать

Когда вы проснетесь после операции, вы будете находиться в послеоперационной палате (Post-Anesthesia Care Unit (PACU)) или в палате послеоперационного наблюдения. Вы будете находиться там до тех пор, пока не придете в себя и пока не подействуют обезболивающие лекарства.

Вы будете получать кислород через тонкую трубочку, которая называется носовой канюлей и располагается под носом. Медсестра/медбрат будет следить за температурой вашего тела, а также за пульсом, артериальным давлением и уровнем кислорода.

После пребывания в послеоперационной палате или палате послеоперационного наблюдения вы сможете поехать домой вместе с лицом, ухаживающим за вами.

Часто задаваемые вопросы

Как мне ухаживать за разрезом?

Вы и лицо, ухаживающее за вами, должны ежедневно осматривать ваши разрезы. Позвоните своему врачу, если вы заметили покраснение или выделения из разрезов.

На ваши разрезы под кожей будут наложены швы. Эти швы растворятся сами, поэтому их не требуется снимать.

  • Если вы вернулись домой с небольшими полосками хирургического пластыря (Steri-StripsTM) на разрезах, они, скорее всего, отойдут и отпадут сами. В противном случае ваш хирург или медсестра/медбрат снимут их, когда вы придете на прием для последующего наблюдения. Если они не отпадут через 14 дней, вы можете снять их.
  • Если при выписке на разрез будет наложен клей, он также отойдет и слезет сам, подобно пластырю Steri-Strips.

Когда я смогу принимать душ?

Вы можете принять душ через 24 часа после операции. Теплый душ расслабляет и поможет снизить дискомфорт.

Когда вы будете готовы принять душ, снимите бюстгальтер и марлевые салфетки, покрывающие разрез(-ы). Если на разрез(-ы) наложены полоски пластыря Steri-Strips, не снимайте их. Осторожно промойте разрезы водой с мылом, давая воде литься прямо на них. Промокните области разрезов насухо чистым полотенцем.

Вы можете не закрывать разрез(-ы) при отсутствии выделений. Если у вас выделяется дренаж, позвоните в офис вашего врача. Если вам так будет удобнее, можете положить поверх разрезов чистую марлевую салфетку.

Не принимайте ванну, не плавайте, не пользуйтесь джакузи и не ходите в сауну, пока не обсудите это со своим врачом во время первого визита после операции. Кроме того, поговорите со своим врачом или медсестрой/медбратом, прежде чем пользоваться дезодорантом, лосьоном, пудрой или парфюмерией вблизи места проведения операции.

Смогу ли я принимать пищу?

Вы сможете снова принимать пищу, когда поедете домой после операции. Соблюдение сбалансированной диеты с высоким содержанием белка поможет вам восстановиться после операции. Ваш рацион должен включать источник здорового белка при каждом приеме пищи, а также фрукты, овощи и цельные злаки. Если у вас есть вопросы по рациону питания, попросите направить вас к диетологу.

Буду ли я чувствовать боль, когда вернусь домой?

Длительность присутствия боли и дискомфорта у каждого человека разная. Перед выпиской из больницы вам выдадут рецепт на обезболивающее лекарство. Соблюдайте приведенные ниже рекомендации для устранения боли.

  • Принимайте лекарства в соответствии с полученными указаниями и по мере необходимости.
  • Позвоните вашему врачу, если назначенное обезболивающее лекарство не снимает вашу боль.
  • Не садитесь за руль и не употребляйте алкогольные напитки при приеме полученного по рецепту обезболивающего лекарства.
  • По мере заживления разреза боль будет становиться слабее, и вам будет требоваться все меньше обезболивающего лекарства. Для облегчения боли и дискомфорта подойдут легкие обезболивающие средства, такие как acetaminophen (Tylenol) или ibuprofen (Advil). Однако прием acetaminophen в больших количествах может нанести вред печени. Не принимайте acetaminophen в количестве, которое превышает указанное на флаконе, или же принимайте его в соответствии с указаниями вашего врача или медсестры/медбрата.
  • Обезболивающие лекарства должны помочь вам по мере возврата к привычному образу жизни. Обезболивающие лекарства наиболее эффективны через 30–45 минут после их приема.
  • Следите за временем приема обезболивающих лекарств. Лучше принимать лекарство при первом появлении боли и не ждать ее усиления.

Обезболивающие лекарства могут вызывать запоры (опорожнение кишечника происходит реже, чем обычно).

Как я могу предотвратить запоры?

  • Ходите в туалет в одно и то же время каждый день. Ваш организм привыкнет опорожнять кишечник в это время.
  • Если вам захотелось в туалет, не откладывайте это на потом. Попробуйте ходить в туалет через 5–15 минут после приемов пищи.
  • Хорошо опорожнять кишечник после завтрака, поскольку в это время рефлексы в толстом кишечнике наиболее сильные.
  • Если можете, занимайтесь физическими упражнениями; пешие прогулки являются превосходной физической нагрузкой.
  • Если можете, пейте по 8 стаканов (емкостью 8 унций (240 мл) каждый, всего 2 л) жидкости ежедневно. Пейте воду, соки, супы, молочные коктейли и другие напитки без кофеина. Напитки с кофеином, такие как кофе и газированная вода, выводят жидкость из организма.
  • Постепенно увеличивайте содержание клетчатки в пище до 25-35 граммов в день. Клетчатка содержится во фруктах, овощах, цельных злаках и хлопьях из злаков. Если у вас установлена стома или в недавнее время был прооперирован кишечник, проконсультируйтесь с вашим врачом или медсестрой/медбратом перед внесением изменений в рацион питания.
  • Для лечения от запоров применяются лекарства, которые продаются по рецепту и без него. Начните с одного из следующих безрецептурных лекарств:
    • Docusate sodium (Colace®) 100 мг. Это средство размягчает стул и вызывает мало побочных эффектов. Не принимайте его вместе с минеральным маслом.
    • Polyethylene glycol (MiraLAX®) 17 граммов ежедневно.
    • Senna (Senokot®), 2 таблетки перед сном. Это стимулирующее слабительное средство, которое может вызывать спазмы.
  • Если вы не опорожняли кишечник в течение 2 дней, позвоните врачу или медсестре/медбрату.

Нормально ли испытывать новые ощущения?

По мере вашего восстановления, в молочной железе или в руке могут возникать несколько различных ощущений. Повышенная чувствительность, онемение и уколы резкой боли — самые распространенные примеры.

Такие ощущения обычно появляются и исчезают; они ослабевают со временем, обычно в течение первых нескольких месяцев после операции. Тем не менее, некоторые из них могут сохраняться долгие месяцы или даже более 5 лет. Это объясняется тем, что нервы восстанавливаются дольше, чем все остальные ткани организма. Большинство пациентов говорит, что такие ощущения проявляются не очень сильно и не тревожат их.

По мере того как вы будете восстанавливаться, вы можете почувствовать рубцовую ткань в месте разреза. Она будет твердой на ощупь. Такое часто встречается, и рубцовая ткань станет мягче через несколько месяцев.

Останутся ли у меня после выписки дренажные системы?

Дренажная система устанавливается только в случае удаления подмышечных лимфоузлов. Дренажная система представляет собой мягкий катетер, введенный вблизи разреза в области подмышки для отвода лишней жидкости. Если во время операции вам установили дренажную систему, медсестра предоставит вам дополнительную информацию о том, как ухаживать за ней дома.

Когда я смогу вернуться к привычному образу жизни?

Вы сможете сразу же возобновить большинство своих обычных занятий. При возврате к привычному образу жизни важно не переутомляться.

Следует ли мне выполнять какие-то упражнения после операции?

Рубцовая ткань, формирующаяся у вас вокруг места проведения операции, может ограничить амплитуду движений руки и плеча. Ознакомьтесь с материалом «Упражнения после биопсии сигнального лимфоузла или лампэктомии». В нем описаны упражнения, которые помогут вам восстановить подвижность руки и плеча.

Если вам удалили подмышечные лимфоузлы, медсестра/медбрат предоставит вам дополнительную информацию об упражнениях, которые нужно выполнять.

Прежде чем начать заниматься интенсивными видами спорта, такими как бег, в том числе бег трусцой, и поднятие тяжестей, поговорите с вашим хирургом.

Когда для меня будет безопасно водить машину?

Вы можете снова водить машину после операции, если вы не принимаете рецептурные обезболивающие лекарства — они могут вызвать сонливость. Вам также нужно восстановить полную амплитуду движений руки, чтобы вы могли комфортно поворачивать руль.

Подвержена ли я риску развития лимфедемы?

Если вам удалили подмышечные лимфоузлы, возможно, циркуляция жидкости в руке изменилась. Это означает, что вы подвержены риску развития лимфедемы. Лимфедема — это аномальный отек, который может образоваться в руке, кисти, молочной железе или туловище со стороны, где были удалены лимфоузлы.

У большинства женщин лимфедема не развивается, но в некоторых случаях это все же происходит. Риск развития лимфедемы определить довольно сложно, поскольку:

  • не существует стандартного исследования, позволяющего диагностировать лимфедему;
  • удаление лимфоузлов влияет на всех по-разному;
  • лимфедема может развиться сразу после операции или годы спустя;
  • развитие лимфедемы в настоящее время может быть вызвано применявшимися ранее методами лечения.

В ходе биопсии сигнального лимфоузла для проверки на рак удаляется от одного до нескольких лимфоузлов. Исследования показывают, что при биопсии сигнального лимфоузла риск развития лимфедемы очень низкий. Из 100 человек, которым выполнили биопсию сигнального узла, лимфедема развивается у 0-7 человек.

В ходе удаления подмышечных лимфоузлов делается более широкий разрез и удаляется большее количество лимфоузлов в области подмышки. Это делается для того, чтобы удалить дополнительные лимфоузлы, которые могут быть поражены раком. Риск развития лимфедемы после этой процедуры выше. Из 100 человек, которым выполнили удаление подмышечных лимфоузлов, лимфедема развивается у 15-25 человек.

Как я могу снизить риск развития лимфедемы?

Невозможно предугадать, у кого из пациентов появится лимфедема, но существуют профилактические меры, снижающие риск ее возникновения:

  • Старайтесь поддерживать здоровый вес тела или достичь идеальной массы тела безопасными способами.
  • Регулярно тренируйте и растягивайте свои мышцы. Возобновляя физические упражнения и повседневные дела, обязательно делайте это медленно и постепенно. Если вы чувствуете дискомфорт, остановитесь и сделайте перерыв. Обсудите со своим хирургом, медсестрой/медбратом или физиотерапевтом, какие упражнения подходят именно вам.
  • Постарайтесь снизить до минимума риск развития инфекции в руке и кисти. Спросите у вашего врача или медсестры/медбрата, как лучше ухаживать за порезами, царапинами и ожогами.

Если вам удалили подмышечные лимфоузлы, вы получите материал «Рекомендации для кистей и рук после удаления подмышечных лимфоузлов» (Hand and Arm Guidelines After Your Axillary Lymph Node Dissection), который содержит дополнительную информацию.

Каковы признаки лимфедемы?

Небольшой отек после операции — это нормальное явление, и со временем он исчезнет. После операции у вас также могут быть болевые и другие ощущения, например покалывания и пощипывания. Это типичные ощущения, которые не обязательно являются признаками лимфедемы.

Если вы подвержены риску возникновения лимфедемы, желательно следить за появлением признаков ее развития. например:

  • чувство тяжести или боль в молочной железе, руке, кисти или пальцах;
  • чувство стянутости кожи на руке, кисти или молочной железе;
  • снижение гибкости в руке, кисти или пальцах;
  • отек или изменения на коже, такие как стянутость или вдавления (когда на коже остается след от надавливания).

Если у вас проявились какие-либо признаки лимфедемы или появились сомнения, важно обратиться к врачу или медсестре/медбрату, чтобы вам могли поставить правильный диагноз.

Когда я смогу возобновить половую активность?

Вы сможете возобновить половую активность, когда почувствуете, что готовы к этому. Занятие сексом никак не навредит прооперированной зоне.

Возможно, будет целесообразно показать разрез своему партнеру сразу же после операции. Это может снизить тревогу, которую вы оба можете испытывать. Ваш партнер может переживать, что прикосновение к разрезу причинит вам боль. Дайте знать партнеру, что для вас комфортно, а что — нет. Не надавливайте на место проведения операции в первые недели после операции. Попробуйте класть небольшую подушку или полотенце на прооперированную зону. Если у вас есть вопросы, обратитесь к медсестре/медбрату.

Возможно, вы обеспокоены тем, как рак и его лечение отразится на вашей внешности и сексуальной жизни. Вам помогут специалисты нашей Программы по вопросам сексуальной медицины и здоровья для женщин (Female Sexual Medicine and Women’s Health Program). Для получения более подробной информации или для записи на прием позвоните по телефону 646-888-5076.

Если есть вероятность того, что вы можете забеременеть, обязательно пользуйтесь контрацепцией (противозачаточными средствами). При этом вам нельзя пользоваться гормональными противозачаточными средствами. Вместо этого используйте презерватив или диафрагму каждый раз во время секса. Вы также можете попросить вашего гинеколога установить внутриматочную спираль (intrauterine device (IUD)) Copper T в матку. Внутриматочная спираль такого типа устанавливается на срок до 10 лет, но ее можно удалить и раньше.

Не прекращайте использовать противозачаточные средства в течение всего периода лечения и до тех пор, пока ваш врач не скажет вам, что вам можно попытаться забеременеть, так как это уже безопасно. Дополнительная информация приводится в материале «Половая активность во время лечения рака: информация для женщин» (Sexual Activity During Cancer Treatment: Information for Women).

Как я могу справиться со своими чувствами?

После операции в связи с тяжелым заболеванием, вы можете испытать новое для вас чувство подавленности. Многие люди говорят, что в некоторые моменты им хотелось плакать, приходилось испытывать печаль, обеспокоенность, нервозность, раздражение и злость. Вы можете обнаружить, что не в состоянии сдерживать некоторые из этих чувств. Если это случится, постарайтесь найти эмоциональную поддержку.

Первый шаг на этом пути — рассказать о своих чувствах. Друзья и близкие могут помочь вам. Медсестра/медбрат, врач и социальный работник могут успокоить и поддержать вас и дать совет. Всегда рассказывайте этим специалистам о вашем эмоциональном состоянии и об эмоциональном состоянии ваших друзей и близких. Для пациентов и членов их семьи доступны многочисленные материалы. Где бы вы ни находились — в больнице или дома — медсестры/медбратья, врачи и социальные работники готовы помочь вам, вашим друзьям и близким справиться с эмоциональными аспектами болезни.

Ознакомьтесь со списком дополнительных вспомогательных служб в разделе «Ресурсы».

Через какое время я получу результаты лабораторных исследований?

Отчет о лабораторных исследованиях обычно готов через 7–10 рабочих дней.

Когда состоится мой первый визит к врачу после операции?

Ваш визит к врачу для последующего наблюдения состоится через 1–2 недели после операции.

Что если у меня возникнут другие вопросы?

Если у вас возникли вопросы или опасения, обратитесь к своему врачу или медсестре/медбрату. Вы можете связаться с ними с понедельника по пятницу, с 9:00 до 17:00.

После 17:00, в выходные и праздничные дни позвоните по телефону (212) 639-2000 и спросите дежурного врача.

  • температура 101 °F (38,3 °C) или выше;
  • одышка;
  • кожа вокруг разреза более теплая, чем обычно;
  • усилился дискомфорт в прооперированной области;
  • усилилось покраснение вокруг разреза;
  • появился или усилился отек вокруг разреза.
  • выделения из разреза;
Вернуться к началу

Ресурсы MSK

Отделение анестезии (Anesthesia)
212-639-6840
Позвоните, если у вас есть вопросы по анестезии.

Кабинет доноров крови (Blood Donor Room)
212-639-7643
Позвоните для получения дополнительной информации, если вы хотите стать донором крови или тромбоцитов.

Международный центр Бобст (Bobst International Center)
888-675-7722
MSK принимает пациентов из всех стран мира. Если вы приехали из другой страны, позвоните для получения помощи в организации вашего лечения.

Услуги капеллана (Chaplaincy Service)
212-639-5982
В центре MSK капелланы готовы выслушать, поддержать членов семьи, помолиться, обратиться к местному духовенству или религиозным группам, просто утешить и протянуть руку духовной помощи. За духовной поддержкой может обратиться любой человек вне зависимости от его формальной религиозной принадлежности. Межконфессиональная часовня расположена рядом с основным вестибюлем Memorial Hospital и открыта круглосуточно. Если у вас произошла экстренная ситуация, позвоните оператору больницы и попросите соединить вас с дежурным капелланом.

Центр по предоставлению консультаций (Counseling Center)
646-888-0200
Многим людям помогают психологические консультации. Мы предоставляем консультации отдельным лицам, парам, семьям и группам лиц, а также даем лекарства, чтобы помочь вам справиться с беспокойством или депрессией.

Служба интегративной медицины (Integrative Medicine Service)
646-888-0800
Служба интегративной медицины (Integrative Medicine Service) предлагает пациентам различные услуги в дополнение к традиционному медицинскому уходу. Сюда входят музыкальная терапия, терапия души/тела, танцевальная и двигательная терапия, йога и тактильная терапия.

Программа взаимной поддержки пациентов (Patient-to-Patient Support Program)
212-639-5007
Вас может поддержать беседа с перенесшим рак пациентом или лицом, ухаживавшим за больным, который проходил подобное лечение. Благодаря нашей программе взаимной поддержки пациентов (Patient-to-Patient Support Program) мы предлагаем вам возможность пообщаться с бывшими пациентами и с теми, кто ухаживал за больными.

Служба выставления счетов пациентам (Patient Billing)
646-227-3378
Позвоните в службу выставления счетов пациентам (Patient Billing) по вопросам предварительного согласования с вашей страховой компанией. Это также называют предварительным разрешением (preapproval).

Позвоните в представительскую службу для пациентов (Patient Representative Office), если у вас возникли вопросы о бланке доверенности на принятие решений о медицинской помощи или сомнения по поводу ухода за вами.

Периоперационная поддержка близких медсестрами/медбратьями (Perioperative Nurse Liaison)
212-639-5935
Позвоните, если у вас есть вопросы о том, кому MSK будет давать информацию о вас во время вашей операции.

Офис персональных медсестер/медбратьев (Private Duty Nursing Office)
212-639-6892
Пациенты могут запросить персональных медсестру/медбрата и сопровождающих. Позвоните для получения дополнительной информации.

Программа «Ресурсы для жизни после рака» (Resources for Life After Cancer [RLAC] Program)
646-888-8106
В MSK уход за пациентами не заканчивается после завершения активной стадии лечения. Программа «Ресурсы для жизни после рака» (RLAC) создана для пациентов, которые уже завершили свое лечение, а также для членов их семей. Эта программа предлагает разнообразные услуги, например семинары, мастер-классы, группы поддержки, консультации, касающиеся жизни после лечения. Она также помогает решать проблемы, связанные с медицинской страховкой и трудоустройством.

Социальные службы (Social Work)
212-639-7020
Социальные работники помогают пациентам, членам их семей и друзьям справляться с проблемами, характерными для онкологических заболеваний. Они предоставляют индивидуальные консультации и группы поддержки во время курса лечения и могут помочь вам в общении с детьми и другими членами вашей семьи. Наши социальные работники также могут направить вас в местные агентства и программы и дать информацию о дополнительных финансовых ресурсах, если вы имеете на это право.

Программа лечения табакозависимости (Tobacco Treatment Program)
212-610-0507
Если вы хотите бросить курить, в центре MSK есть специалисты, которые могут помочь. Позвоните для получения дополнительной информации.

Для получения дополнительной информации онлайн, воспользуйтесь библиотекой LIBGUIDES на веб-сайте MSK (http://library.mskcc.org) или посмотрите раздел о раке молочной железы на сайте mskcc.org. Вы также можете обратиться за помощью к персоналу библиотеки по телефону 212-639-7439.

Вернуться к началу

Внешние ресурсы

Организация Access-A-Ride
web.mta.info/nyct/paratran/guide.htm
877-337-2017
Центр MTA в Нью-Йорке предлагает совместные поездки и услуги сопровождения для людей с ограниченными возможностями, которые не могут воспользоваться автобусом или метро.

Организация Air Charity Network
www.aircharitynetwork.org
877-621-7177
Предоставляет поездки в лечебные центры.

Американское общество по борьбе с раком (American Cancer Society, ACS)
www.cancer.org
800-227-2345
Предлагает разнообразную информацию и услуги, в том числе «Приют надежды» (Hope Lodge) — место для бесплатного проживания пациентов и ухаживающих за ними лиц на время лечения рака.

Веб-сайт «Карьера и рак» (Cancer and Careers)
www.cancerandcareers.org
Универсальный ресурс, на котором собраны образовательные материалы, инструменты и информация о различных мероприятиях для работающих людей, заболевших раком.

Организация CancerCare
www.cancercare.org
800-813-4673
275 Seventh Avenue (между West 25th Street и 26th Street)
New York, NY 10001
Предоставляет консультации, группы поддержки, образовательные мастер-классы, публикации и финансовую помощь.

Общество Cancer Support Community
http://cancersupportcommunity.org
Предоставляет поддержку и образовательные материалы людям, столкнувшимся с раком.

Организация Caregiver Action Network
www.caregiveraction.org
800-896-3650
Предоставляет образовательные материалы и поддержку для тех, кто заботится о близких с хроническими заболеваниями или с ограниченными возможностями.

Организация Corporate Angel Network
www.corpangelnetwork.org
866-328-1313
Бесплатные поездки для лечения по стране за счет свободных мест на корпоративных авиарейсах.

Организация Gilda’s Club
www.gildasclubnyc.org
212-647-9700
Место, где мужчины, женщины и дети, больные раком, получают социальную и эмоциональную поддержку благодаря общению, участию в мастер-классах, лекциях и общественных мероприятиях.

Организация Good Days
www.gooddaysfromcdf.org
877-968-7233
Предлагает финансовую помощь для покрытия доплат во время лечения. У пациентов должна быть медицинская страховка, они должны соответствовать ряду критериев, и им должны быть назначены лекарства, которые входят в формуляр Good Days.

Организация Healthwell Foundation
www.healthwellfoundation.org
800-675-8416
Предоставляет финансовую помощь для покрытия доплат, взносов медицинского страхования и нестрахуемых минимумов на определенные лекарства и виды лечения.

Организация Joe’s House
www.joeshouse.org
877-563-7468
Предоставляет больным раком и членам их семей список мест для проживания рядом с лечебными центрами.

Ресурс LGBT Cancer Project
http://lgbtcancer.com
Предоставляет поддержку и защиту интересов для представителей ЛГБТ-сообщества, включая группы поддержки онлайн и базу данных клинических испытаний, которые приветствуют участие членов ЛГБТ-сообщества.

Организация LIVESTRONG Fertility
www.livestrong.org/we-can-help/fertility-services
855-744-7777
Предоставляет информацию о репродуктивной функции и поддержку больных раком, лечение которых включает риски, связанные с фертильностью, а также излечившихся от рака.

Программа «Выгляди хорошо и чувствуй себя лучше» (Look Good Feel Better Program)
800-227-2345
Узнайте о техниках, которые помогут улучшить ваше мнение о собственном внешнем виде, посетив мастер-класс или онлайн-страницу программы (www.lookgoodfeelbetter.org).

Национальный институт рака (National Cancer Institute)
www.cancer.gov

Национальная сеть правовых служб по вопросам рака (National Cancer Legal Services Network)
www.nclsn.org
Бесплатная программа по защите правовых интересов больных раком.

Национальная сеть больных раком из ЛГБТ-сообщества (National LGBT Cancer Network)
www.cancer-network.org
Предоставляет образовательные материалы, обучающие курсы и защиту интересов пациентов — представителей ЛГБТ-сообщества, перенесших рак и входящих в группу риска.

Ресурс Needy Meds
www.needymeds.org
Предоставляет список программ, поддерживающих пациентов в получении непатентованных лекарств и лекарств с зарегистрированной торговой маркой.

Организация NYRx
www.nyrxplan.com
Предоставляет льготы при приобретении рецептурных лекарств настоящим и бывшим сотрудникам бюджетного сектора штата Нью-Йорк, которые соответствуют определенным требованиям.

Товарищество по оказанию помощи при приобретении рецептурных лекарств (Partnership for Prescription Assistance)
www.pparx.org
888-477-2669
Помогает соответствующим определенным требованиям пациентам, у которых нет страхового покрытия рецептурных лекарственных препаратов, получать лекарства бесплатно или приобретать их по низкой цене.

Фонд обеспечения доступа для пациентов (Patient Access Network Foundation)
www.panfoundation.org
866-316-7263
Предоставляет помощь в покрытии доплат для пациентов со страховкой.

Фонд защиты интересов пациентов (Patient Advocate Foundation)
www.patientadvocate.org
800-532-5274
Предоставляет доступ к медицинскому уходу, финансовой помощи, помощи в вопросах страхования, помощи в сохранении рабочего места и доступ к национальному справочнику ресурсов для людей с недостаточным медицинским страхованием.

Организация RxHope
www.rxhope.com
877-267-0517
Предоставляет помощь людям в получении лекарств, на которые у них может не хватать денег.

Организация SHARE
www.sharecancersupport.org
866-891-2392
Предлагает группы поддержки для пациентов, перенесших рак молочной железы, метастатический рак молочной железы и карциному яичника и проживающих на Манхэттене, а также в Куинсе, Бруклине и Статен-Айленде.

Вернуться к началу

Дополнительные ресурсы

Для получения дополнительной информации о лимфедеме можно также ознакомиться с материалом «Представление о лимфедеме» (Understanding Lymphedema), подготовленным Департаментом здравоохранения штата Нью-Йорк (New York State Department of Health).

Вернуться к началу

Поделитесь своим мнением

Поделитесь своим мнением

Ваш отзыв поможет нам скорректировать информацию, предоставляемую пациентам и лицам, ухаживающим за больными.

Questions Да В некоторой степени Нет

Последнее обновление